50例室性心动过速导管消融治疗体会
摘要：目的：分析经导管射频消融术治疗室上性心动过速的疗效。方法：选取50例室上性心动过速患者行射频消融术，对射频消融术方法及术中、后并发症进行总结分析。结果：经治疗50例室上性心动过速，治愈48例，治愈率96%，失败2例，复发再次行导管消融2例。结论：射频消融术治疗阵发性室上性心动过速疗效效果满意。
关键词：导管消融术；心动过速室上性；治疗【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0057-01
室性心动过速的治疗取决于室速引起的症状及室速引起猝死的危险性。根据室性心动过速对心原性猝死危险性大小，室速发生于急性心肌梗死，特别是在急性心肌梗死的最初6 h以内，或伴有血液动力学紊乱者，应给予紧急处理[1]。选取临床2012年2月～2013年12月收治的50例室上性心动过速患者临床治疗方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的50例室上性心动过速患者，其中男27例，女23例，年龄15～82岁，平均47岁。病程1个月～20年，平均10年。
1.2心电图特点：连续出现3个或3个以上畸形的ORS波，QRS波时限≥0.12 s。心室率在100次/min以上，大多在130～180次/min之间，节律可稍不匀齐。QRS波与P波无固定关系，形成房室分离，P率慢于心室率。常有继发性ST-T改变，即T波方向与 QRS波主波方向相反。起源于束支近端的VT，QRS波时限<0.12 s，形态接近正常。室速以一室性早搏开始，发作和终止均突然。室速引起的症状取决于心室率、室速持续时间、基础心脏病和对血液动力学的影响[2]。无器质性心脏病或短暂发作者症状轻微，可仅有心悸。伴有器质性心脏病呈持续性阵发性室速者，常有心慌、头晕、胸闷，严重时可发生晕厥、心绞痛、心力衰竭。室速频率快，伴有严重心功能障碍者则常可发生低血压、休克，甚至发展为心室扑动和颤动。发作时心室率愈快，对血液动力学的影响愈大，其症状愈明显。
1.3术前准备：术前向患者及其家属交代病情，包括手术的必要性和危险性，患者或其授权的家属签署手术知情同意书。术前停用所有抗心律失常药物至少3～5个半衰期，对少数心动过速发作频繁的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物。手术设备及器材准备：多导生理记录仪、程序刺激仪、射频消融仪、心肺复苏设备及冠状窦电极、消融大头电极等。手术区域备皮：双侧腹股沟、双侧腋窝及前上胸部。术前6小时禁食。抗生素皮试及预防性应用。
1.4消蚀治疗（或称消融术）：（1） 常规经静脉放置6F、4极电极导管标测高位右房、希氏束部位、右室心尖部、冠状静脉窦。依次行心房和心室期前程序刺激和分级递增刺激诱发心动过速。心内电生理检查判定左室室速或右室室速。如为左室室速应穿刺股动脉，消融导管送入左室消融，静脉注射肝素2000u，随后每小时追加1000u，直至操作结束；（2）激动标测：指在VT发作时，操作消融导管在目标区域进行细标定位，提示消融电极在VT起源点，或在VT折返环出口。若标测到最早心室激动点，为靶点；（3）起搏标测 以消融电极远端起搏心室不同位点，同步记录十二导联心电图。若起搏的QRS波与临床VT的QRS波形态相同，则此标测位点即VT折返环出口或出口邻近，可作消融靶点。此法适用于各类VT的标测；（4）功率为30～50W、温度60℃消融；（5）反复程序电刺激诱发心动过速，可应用异丙肾上腺素激发试验，以心动过速不能诱发为消融终点。
2结果
经治疗50例室上性心动过速，治愈48例，治愈率96%，失败2例，复发再次行导管消融2例。
3讨论
导管消融作为治疗心律失常的可选手段，导管射频消融的发展极大地改变了心动过速患者的处理模式。自1986年引入该技术以来，射频消融已实际治愈了成千上万的阵发性室上性心动过速和某些类型室性心动过速患者，缓解了他们的症状。持续性室速大多数用药物治疗效果较差。反复发作且有症状、因左心功能不全或开胸危险因素而又非手术适应证者，或安装抗心动过速起搏装置反应不良的持续性室速宜作消蚀治疗。对患者具体要求是：单源性持续性室速；能为临床电生理检查所诱发；血液动力学能耐受进行心内膜导管标测[3]。消蚀治疗可经心脏直视手术或导管消蚀。成功的消蚀治疗决定于精确的心内膜标测、定位和破坏在心肌引发室速的部位。直流电消蚀术应用最早，而治愈率仅12%～45%，成功率较高的是希-蒲系折返性室速包括束支及分支折返性室速。射频消蚀术临床应用未久，治愈率不很高，由于：心内膜标测确定室速起始点不十分精确；消蚀深度不能布及心肌深层，位于心内膜下层以外的室速可无效；心内膜损伤可造成附壁血栓；室速患者多有器质性心脏病，心室消蚀可加重心功能不全或低血压，因此心内消蚀治疗室速仍需进一步探索提高。
对于伴有器质性心脏疾病的持续性室性心动过速患者ICD是标准治疗。而在ICD引起反复电休克的患者，可尝试使用导管射频消融改进或消除室性心动过速的折返环，从而减少患者可能经历的休克次数。导管射频消融治疗临床的室性心动过速（不是所有的室性心动过速的病灶）的成功率从64%～81%。然而，在扩张型心肌病患者中，任何原因导致束支折返引发的持续性室性心动过速几乎都可治愈。在治疗特发性室性心动过速患者中，导管射频消融的高成功率（85%～100%），使其成为替代药物治疗的一个很好方法。未来，由于标测系统的发展、更好的导管设计及利用CT和MRI的实时解剖的结合，导管射频消融在处理室性心动过速中将可能发挥更大的作用。
参考文献
[1]胡大一，马长生.心律失常射频消融图谱[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：54.
[2]郭继宏，刘 峰译.心律失常的射频消融术治疗基本概念及临床应用[M].第2版.北京：北京大学医学出版社，2004：413-416.
[3]江洪，黄从新，唐其柱，等.射频消融治疗房室结折返性心动过速的方法研究-判断慢径阻断的新指标[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，3（15）：184.
