老年人下消化道出血常见病因及防治
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.11.25
摘 要 目的：探讨老年人下消化道出血的常见病因及防治措施。方法：收治老年下消化道出血患者72例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：痊愈34例（47.2%），显效13例（18%），有效5例（6.9%），无效20例（27.2%），此20例患者均为大肠癌晚期患者。结论：大肠癌、大肠息肉、慢性结肠炎为老年人下消化道出血的常见病因，经积极有效地治疗后，可显著改善症状。
关键词 下消化道出血 常见病因 防治 老年人
Common causes and prevention and cure of lower gastrointestinal bleeding in the elderly
Yu Tongjiang，Li Shengmei
Fangan Street Health Centerv of Fangzi District，Weifang City，Shandong 262113
Abstract Objective：To explore the common causes and prevention and cure of lower gastrointestinal bleeding in the elderly.Methods：72 elderly patients with lower gastrointestinal bleeding were selected，the clinical data of these patients were retrospectively analyzed.Results：34 cases were cured（47.2%），13 cases were markedly effective（18%），5 cases were effective（6.9%），20 cases were invalid（27.2%）.The 20 patients were patients with advanced colorectal cancer patients.Conclusion：Colorectal cancer，colorectal polyps and chronic colitis are the common causes of lower gastrointestinal bleeding in the elderly.Symptoms can be significantly improved with positive and effective treatment.
Key words Hemorrhage of lower digestive tract；Common causes；Prevention and cure；Elderly people
下消化道出血是指屈氏韧带以下的肠道出血，与上消化道出血不同，多数下消化道出血相对缓慢，或呈间歇性，约80%的出血能自行停止。近年来，笔者临床观察发现，近年来，老年人下消化道出血患者逐渐增多，由该因素使死亡率增加到20%，所以，老年人下消化道出血应引起足够的重视。本文对我院2008-2013年收治的72例老年下消化道出血患者进行回顾性分析，旨在探讨其病因及防治，从而为临床提供一些有益的资料。
资料与方法
2008年1月-2013年1月收治老年下消化道出血患者72例，年龄60～86岁，平均68.1岁，其中男52例，女20例。在72例下消化道出血患者中，发现大肠癌33例（45.8%），大肠息肉19例（26.3%），慢性结肠炎13例（18%），结肠憩室4例（5.5%），溃疡性结肠炎2例（2.7%），血管畸形1例（1.3%）。
治疗方法：一般处理，对于大量出血的患者，要嘱患者卧床休息，禁食，并且加强对患者的护理，对患者的生命体征进行严密的监测，如血压、脉搏、呼吸等，并记录患者的液体出入量，对呼吸困难的患者，为其吸氧，保持呼吸道的通畅，必要时需给予患者心电监护，并测定中心静脉压。对于中、少量出血的患者，应该根据患者的身体情况及病情来制定针对性的治疗和护理策略，进行观察和监护。在饮食方面，如果患者有严重的呕血或存在中等量以上的出血，则必须严格禁食，并卧床休息，如果患者病情相对较轻，则可在医生的指导下进食流质或半流质饮食[1]。
补充血容量：老年人独特的生理特点，决定对缺血情况身体的耐受力较差，所以当老年人发生较大量的出血时，应该积极的补充血容量，防止发生休克。大量或较大量出血后，应尽快建立静脉通路。首先应迅速滴入复方氯化钠溶液或5%葡萄糖盐水，严重休克时应输入血浆、浓缩红细胞。一般按75ml/kg体重推算正常血容量。对于中度休克，即收缩压70～90mmHg，脉率110～130次/分，伴有晕厥、苍白、皮肤湿冷等低血容量症状时，其输血量相当于正常血容量的25%，严重休克，即收缩压<70mmHg（如老年人原有高血压者应注意原血压的变化），其首次输血量为正常血容量的40%～50%[2]。老年人对连续大量输血的耐受性很差，如可能应测定中心静脉压，有助于评估输血（液）量，并可及早发现是否存在输液过多和充血性心衰。患者在进行积极的补液输血治疗后，脉搏逐渐由细弱、快速恢复至正常，肢体逐渐由湿冷恢复至温暖，此时测定患者的血压和中心静脉压，应该恢复至正常，如果尿量逐渐增加，达到每小时30ml，则说明患者的血容量已补足。当患者在进行充分的补液输血治疗后，病情逐渐趋于平稳，要适当减慢患者的输液速度，特别是对伴有心肝肾功能不全的老年患者，尤其要注意这一点，防止输液过多过快引起急性肺水肿的发生。当患者发生失血性休克时，我们治疗时首先应该对患者进行充分的补充血容量，一般不建议首先使用升压药物，只有在充分扩容后，患者的血压仍较低的情况下，才可适当使用升压药物，以改善血管活性。
止血：下消化道出血一经查明原因先行保守治疗，可直接针对病因治疗，如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。对于一些大肠良性病变所导致出血的患者，我们还可以使用冰盐水灌肠来进行止血治疗，将8ml去甲肾上腺加入100～200ml生理盐水中，为患者进行保留灌肠治疗，这样能够使患者病变部位的血管受冷收缩，从而达到止血的目的，在有效止血的前体下，对患者实行进一步的检查以明确诊断和治疗。
内镜下止血：在内镜下，我们能够观察到病变部位的具体情况，然后采取一系列有效的治疗措施，如局部喷洒止血药或切除息肉等，这是目前治疗大肠出血的最为有效的一种手段。在用内镜对患者进行检查时，发现的出血部位是一些较为表浅的病灶，可以使用5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶等进行局部喷洒，就能起到良好的止血效果[3]。在实际操作中使用较多的还是高频电凝、激光等止血方法。对于一些广泛出血部位的患者，我们不应当使用高频电凝来进行止血。
血管介入治疗：①在使用导管介入对患者进行治疗时，我们可以通过导管来对出血部位注入垂体加压素，一般使用的注射速度在0.2～0.4U/分，在临床中能够取得较为满意的治疗效果。但是有些患者的下消化道出血是由于一些肠缺血性疾病所引起，对于这些患者，如果使用垂体加压素来进行治疗可能会加重病情，所以应列为禁忌。在通过导管介入对患者进行止血治疗时，除了最常用的注入垂体加压素来进行止血外，我们还可以向出血部位注入其他的止血药物来达到止血的目的，如巴曲酶等。②选择性动脉栓塞疗法：使用选择性动脉栓塞疗法对患者进行止血，一般有两种形式，即暂时性和永久性。该种治疗方法适用于一些经过各种内科手段治疗，但仍不能很好止血，又存在进行外科手术治疗禁忌证的患者。有些患者的出血较为严重，但由于病情不稳定，无法进行手术，则可以先进行栓塞治疗，然后待患者病情稳定后，再采取外科手术治疗。
止血药的应用：对于下消化道出血的患者，各种止血药在临床中有着十分广泛的应用。酚磺乙胺是其中我们较为常用的一种止血药，它能够在一定程度上降低内脏的血流，从而达到止血的目的。此外，加压素（神经垂体素）也是我们较为常用的一种止血药物，它能够适用于大出血的患者，止血效果较好，但是它的不良反应较大，对于耐受性差的老年人应该谨慎使用，尤其是一些伴有躯体疾病，如心脏病、高血压的老年人，应该禁止使用。必要时还可用云南白药、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲环酸等。
外科手术：外科手术在治疗下消化道出血的患者中有着十分重要的作用，它的治疗效果确切，但是在对患者进行手术治疗之前，我们应该首先明确患者的出血原因和出血部位，然后再根据患者的实际情况来决定是否应该实施手术治疗。对于由于恶性肿瘤所造成下消化道出血的患者，宜采用外科手术治疗。外科手术治疗一般分两种：①择期手术：择期手术是外科手术治疗中最常见的形式，对于下消化道出血患者，在经过内科保守治疗后，其出血症状得到基本控制，病情趋于稳定，然后对患者进行各项辅助检查，进一步明确病情，患者有进行外科手术治疗的适应证，则选择择期手术来治疗。②急诊手术：急诊手术是一种紧急的抢救手段，适应于一些出血量较大的患者，在进行各种内科保守治疗后，仍不能有效止血者；患者在24小时内已输血达到1500ml，但其血液动力学仍不稳定者；有些患者已明确了出血的原因和部位，但仍发生持续的出血，无法进行择期手术的患者；患者发生较大量的出血，并且合并有肠梗阻、肠套叠或急性腹膜炎等。
治疗原发及伴随病变：老年人往往有心脏等重要器官的基础病，消化道出血后，这些伴随病变可能失血性损害相互牵连而影响病情的演变。因此，在消化道出血的治疗、抢救中，应兼顾并重视心脏病等伴随病变的治疗，这往往成为抢救能否成功的关键。
除了以上治疗方法以外，医生还必须时常关注病患的情绪变化，对其进行心理疏导，缓解心理压力，争取患者及其家属的密切配合。保持平缓的情绪和良好的心情，更有利于病情的控制和好转。
预防：积极治疗原有病变，避免饮酒，避免损伤消化道黏膜食物、药物的摄入，必要时应用黏膜保护剂或抗酸剂。痔疮和大肠息肉患者注意保持大便质软、通畅。多吃含维生素C、维生素K食物，绿叶蔬菜中维生素中C含量很丰富。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中维生素K的含量较高。多吃新鲜水果和蔬菜，能改善毛细血管的渗透性，降低血管的脆性，有利于止血。
疗效判断标准：①痊愈：临床症状消失，一切体征恢复正常；②显效：临床症状基本消失；③有效：临床症状较前好转；④无效：治疗前后症状无变化。
结 果
痊愈34例（47.2%），显效13例（18%），有效5例（6.9%），无效20例（27.2%），此20例患者均为大肠癌晚期患者，均因出血未停止，全身衰竭死亡。药物治疗止血率达58%～70%，不良反应轻微。
讨 论
下消化道出血是临床常见症状，出血病因复杂，诊断相对困难。随着结肠镜的广泛应用，结合临床、钡餐检查、血管造影、核素检查、病理及病原学检查，其诊断率已大幅提高。导致下消化道出血的原因很多，国内外关于下消化道出血病因构成比的报道不尽相同，可能与种族、生活习惯、地区经济状况、地理分布差异有关[4]。国外报道老年人下消化道出血的病因以憩室和血管畸形为多见，国内报道老年人下消化道出血的病因以大肠癌、大肠息肉、结肠炎为最常见。本文资料显示，大肠癌、大肠息肉、慢性结肠炎为老年人下消化道出血的常见病因，与国内文献报道一致，而且随着年龄的增长，大肠癌的发生率也升高，息肉癌变的机会增加，尤其位于直肠和乙状结肠部位的息肉易于癌变，因此及时切除息肉，从而降低大肠癌的发病率，降低死亡率，改善预后，提高人们的生活质量[5]。
此外，结肠憩室在老年人下消化道出血中也较多见，是由于随着增龄结肠的神经肌肉解剖或功能发生改变；包括了结肠运动和粪便排泻的损伤；纤维摄减少；粪便通过时间延长使水分吸收增加；粪便干燥变硬；因而排便困难，增加了腹腔内压力。另外，随着增龄，结肠壁胶原增加，结肠壁的张力明显减少，从而使腹腔内压力增加，故老年人结肠易发生憩室。
文献报道，直肠指诊检查可发现75%的直肠癌，直肠镜和乙状结肠镜检查可发现40%的结肠癌[6]。引起老年人下消化道出血的疾病多位于直肠和乙状结肠，因此，肛门指诊和乙状结肠镜检查提高诊断率，达到早期诊断、早期治疗、降低死亡率、改善预后的目的。
参考文献
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6 张学庸，张宇仔.新编内科诊疗手册[M].北京：金盾出版社，1991.
