全科医生规范化培养对呼吸内科培养的要求（五）

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社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

病因 常见病因是致病微生物感染，常见病原体有：①细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球等；②非典型致病菌：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等；③病毒：甲型、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒等；④真菌：念珠菌、曲霉、肺孢子菌等；⑤其他病原体：立克次体、弓形体、寄生虫等。

其他病因有物理、化学及过敏损伤等。

临床表现 症状的轻重取决于病原体种类、病变范围和宿主免疫状态等。呼吸道症状可出现咳嗽、咳痰、胸痛、气短或咯血。肺外症状为发热、乏力、头痛、食欲不振等。早期或轻症时体征不明显，典型病例病变部位可闻及湿啰音、干鸣音或管状呼吸音，可有肺实变体征。有感染性休克时，表现有血压降低、四肢厥冷、心动过速等。

诊断 依据2006年中华医学会呼吸病学分会制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》规定的社区获得性肺炎的诊断标准为：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；③WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何一项加⑤，并除外非感染性疾病即可建立临床诊断。

鉴别诊断 社区获得性肺炎需要与其他肺部疾病相鉴别。

肺结核 多有全身结核中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力等。痰中可找到结核分枝杆菌。胸部X线可见肺尖或锁骨上下点片状阴影，病灶有渗出、增殖甚至钙化，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散影像。一般抗生素治疗无效。

肺癌 长期吸烟史，刺激性咳嗽、痰中带血>2周。痰可查到癌细胞，纤维支气管镜发现新生物，病理诊断为金标准。胸部x线或肺cT发现肺内或者肺门块影，有分叶或毛刺。也可见肺不张、阻塞性肺炎、纵隔淋巴结肿大等间接征象。经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位反复出现肺炎。

急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎类似。但随着病程进展，肺脓肿表现出咳大量脓臭痰，或带血，痰出热退。血白细胞和中性粒细胞明显增高。痰检和纤支镜防污染毛刷做涂片和需氧、厌氧细菌培养可以发现致病菌。胸部X线可见大片实变阴影内有脓腔或液平。抗感染治疗时间长病变恢复慢。

肺栓塞 常有手术、长期卧床或肿瘤病史等具有深静脉血栓形成的高危因素。突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清等临床症状。有血D-二聚体升高、低氧血症、心电图动态改变等。肺动脉增强CT、放射性核素肺通气/灌注扫描，或肺部MRI等有助于诊断。抗感染治疗无效。

治疗原则 社区获得性肺炎患者开始治疗初，往往没有病原学诊断的结果，此时，常需要经验性抗菌治疗。经验性抗菌治疗所遵循的基本原则：①明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；②根据病情严重度评估进行分级治疗；③尽早开始初始的经验性抗菌治疗；④重视和提高住院社区获得性肺炎患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；⑥运用抗菌药物的药动学腐效学原理指导临床用药；⑦参考药物经济学评价选择药物。

我国中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中初始经验性抗感染治疗的建议，见表1。

抗生素治疗的疗程 ①抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征；②对于普通细菌感染，如肺炎链球菌肺炎，用药至患者热退后72小时即可；③对于引起肺实质坏死的细菌（如金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌或厌氧菌等1所致肺炎疗程应≥2周；④肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎疗程为10～14天；⑤军团菌肺炎疗程建议为10～21天。

肺炎并发症的临床表现及处理原则 随着抗菌药的临床应用，目前肺炎的并发症已较少见。经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不下降者，应考虑并发症的出现。

治疗 根据痰培养的结果选择有效的抗生素。感染性休克，给予补液、血管活性药等抗休克治疗。脓胸者积极胸腔穿刺抽脓，胸腔冲洗给药等。心肌炎者营养心肌药物，吸氧等治疗。肺炎可能的并发症及临床表现，见表2。

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