腹腔镜胃癌根治术治疗胃癌的研究进展

[摘要] 胃癌在临床上为一类消化道常见的恶性肿瘤，如今治疗该病仍然以传统外科手术为主。不过近年来手术方式已取得较大发展，尤其是腹腔镜胃癌根治术的产生及发展。然而此种术式应用在该病进展期治疗时涉及诸多方面，国内外依旧存有较大争议，例如手术适应证和具体术式及相应重建方法的选择，此外还有镜下D2淋巴结实施清扫和术后近远期疗效及肿瘤学特征等方面。鉴于此，本文对此种术式用于治疗胃癌的相应研究进展作一综述。

[关键词] 腹腔镜胃癌根治术；胃癌；研究进展

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（b）-0009-03

腹腔镜有关医疗技术从20世纪80年代在世界范围内陆续开展，如今已经在普外科、妇产科以及泌尿科等诸多手术领域广泛使用[1]。近年来我国利用腹腔镜行胃癌根治术式的发展比较快，且收效显著[2]。现对此术式治疗胃癌的研究进展作如下综述。

1 治疗原则和种类

通常在治疗原则中，该类术式应遵循传统性开腹手术有关肿瘤的根治原则，主要包含对肿瘤及其周围组织整块切除和操作非接触性原则，足够边缘及彻底淋巴清扫等。而合理实施淋巴结清扫为该类术式最为关键的问题，且必须遵循：①严格遵照国际上公认的日本胃癌相应规约要求，判断肿瘤部位及分期以选择实施不同程度的清扫范围，以达到彻底实施清扫患者各组淋巴结的目的；②清扫时力求遵守整块切除原则。

该类术式依腹腔镜有关技术可分成全腹腔镜根治术、腹腔镜辅助根治术以及手助腹腔镜根治术；依手术方式加腹腔镜可分成根治性近、远端胃大部分切除术以及全胃切除术；依照淋巴结有关清扫范围可分成D1、D1+α、D1+β、D2、D3等。手术方式和类型的选择与患者肿瘤的大小、部位以及分期，术者的经验、熟练程度，患者的情况等诸多因素密切相关。

2 早期胃癌的治疗情况

早期胃癌行腹腔镜术式治疗主要包括腹腔镜下胃腔中黏膜切除术（intragastric mucosal resection，IGMR）与腹腔镜下胃部楔形切除术（laparoscopic wedge resection，LWR）。Otsuka等[3]认为，IGMR和LWR手术的相应适应证为难以使用内镜下胃黏膜切除术治疗黏膜内癌和隆起性黏膜内癌，通常直径<25 mm或者凹陷性直径<15 mm，无溃疡或者处于除去胃前臂之外任何部位黏膜内癌可实施IGMR，处于除去胃后壁之外任何部位黏膜内癌可实施LWR。Seto等[4]对于局限在黏膜层早期性胃癌实施腹腔镜下胃部楔形切除以及胃部周围的淋巴结清扫，不仅保留了患者的胃功能，还可预防发生早期性胃癌通过淋巴转移。

如今腹腔镜手术治疗早期性胃癌使用频率最多，仍是腹腔镜辅助性胃切除。Fujiwara等[5]报道于1998～2002年对94例早期性胃癌患者实施辅助根治术，5年生存率为90%。2007年有日本学者报道利用腹腔镜辅助治疗早期性胃癌1294例，随访1～10年，平均3年，复发率仅为0.6%。由此显示，利用腹腔镜实施辅助切除手术疗效显著，被逐渐广泛运用，已成为早期性胃癌患者的一种有效治疗方案。早期腹腔镜下胃癌手术和开腹手术在近远期疗效上基本相当，因此已被日本新版早期胃癌相应治疗规约中确定为胃癌ⅠA期的一种标准性治疗方案。

3 进展期胃癌的治疗情况

腹腔镜下行胃癌根治术从1994年被日本学者Kitano等[6-8]第一次报道后，其微创等优点让手术适应证渐渐扩展至进展期胃癌。1997年Goh等[9-10]第一次将腹腔镜下胃癌D2型根治术用于治疗进展期胃癌，得到良好的近期疗效，且在技术上的安全性和可行性被证实。进展期胃癌于腹腔镜下进行手术具有切口短、出血少、疼痛轻、术后相应肠功能恢复较快以及住院时间较短等优势；但其手术时间延长，与早期性胃癌比较，此类手术须实施广泛胃周围组织分离、彻底淋巴结清扫以及安全有效的消化道重建，且操作层次相对更加复杂，手术难度也更高，所以其发展显著滞后，但其为近年来微创胃外科所关注的焦点。Finoco等[11-12]报道，对136例患者行腹腔镜下胃癌根治术以及对比120例行开放根治术，发现术后随访5年生存率两者并无明显差异。Dulucq等[13]研究发现，腹腔镜下胃癌D2型根治术用于治疗进展期胃癌可达到和开腹手术一样的根治效果，且术后近期疗效较好。Huscher等[14]研究进展期胃癌共计59例，其中随机给30例实施腹腔镜手术，另29例则实施开腹手术，结果表明开腹组和腹腔镜组5年生存率分别为55.7%和58.9%，无瘤生存率分别为54.8%和57.3%，两组差异无统计学意义。目前进展期胃癌治疗方式仍然缺乏大宗性和前瞻性临床对照证据。

对于近展期胃癌可用纳米碳类示踪剂实施引导于腹腔镜下淋巴结清扫，且有助于在术中准确辨认出淋巴结，从而增加清扫数目，与开腹手术淋巴清扫有着同样的效果。淋巴示踪剂通常含3种方式：染料法、核素法以及染料和核素联合法。通常核素法准确率较高，不过仪器和试剂都较为昂贵，从而影响其在临床的应用；染料法则更简单，且适合于国内推广。进展期胃癌实施腹腔镜根治术的推广，仍有待相应淋巴标示技术的进一步提高，从而增强根治性淋巴清扫的彻底性。

4 淋巴结清扫的有关问题

腹腔镜手术虽可作为一种早期胃癌标准术式，但能否适合进展期胃癌目前尚有争议，其主要焦点集中在腹腔镜下实施淋巴结清扫能否符合肿瘤根治需求。如今国内外均有研究报道腹腔镜下手术可达到与开腹手术疗效相同的淋巴结清扫范围，且具有并发症少、微创效果好等优点。Lee等[15]开展腹腔镜下胃癌手术，经研究发现，腹腔镜下行胃癌D2型根治术进行清扫淋巴结数量和同类型开腹手术比较差异不明显。国内最大宗病例的研究为105例胃癌病例，其中有80例被分期为ⅠB期或以上，共89例实施D2型淋巴结清扫，近期效果良好。腹腔镜下胃癌相应手术以术中在筋膜内移行解剖标志，例如胰腺上下缘以及胃网膜左右的血管和胃左动脉可将胃周相应淋巴结分成各区，一般淋巴结清扫应分区实施。

5 切口种植的问题

Song等[16]在2009年时公布1474例胃癌患者在实施腹腔镜下辅助胃切除术后3年复发率表现在早期为1.6%，进展期为13.4%。切口种植一度被认为是影响复发的因素。多数研究表明，实施切口保护性措施后，腹腔镜下结直肠癌在术后切口种植率能够下降到和开腹手术同样的水平。动物实验证实仅在高气腹压和长期暴露等情况下则可能会引发切口种植，所以，实施有效切口保护是防止肿瘤种植发生转移的关键；主要预防措施为术中避免肿瘤破裂，尽可能减少挤压肿瘤有关组织，确保切缘和肿瘤具有足够的距离，在取出相应标本时要以塑料套对切口实施保护，术后以氟尿嘧啶或蒸馏水对腹腔及切口进行浸泡，熟练操作腹腔镜技术，降低无关手术操作，同时尽可能缩短术中时间。若浆膜层被胃癌大面积侵犯，则应慎用相应腹腔镜术式。

6 术中为患者实施消化道重建

消化道重建为腹腔镜下胃癌手术的另一个难点。方式主要有完全镜下吻合和小切口于辅助下吻合。吻合类型又分为胃和十二指肠间吻合以及胃和空肠吻合，胃和食道吻合及食道和空肠吻合。远端胃大部分切除手术后消化道重建的方法较为简单，因取出的胃标本小切口可以很容易接近空肠和十二指肠的断端，3～5 cm小切口即能符合Billroth Ⅰ和Ⅱ式有关吻合要求，所以推荐实施小切口辅助方法。对全胃切除和近端胃部切除后方式的选择要考虑食管被切断平面及患者的体型、肥胖程度，一般食管被切断平面较高的患者，基本上只能在全腹腔镜下进行吻合，而低者可以使用小切口的辅助方式完成。近年来有新吻合方式的产生，主要是于腹腔镜下食管和空肠实施吻合方法。在腹腔镜下实施胃全部位切除术后，自口腔插进一根在尾部有较长的类似蘑菇头的皮管，直到食管断端，之后通过患者腹部微小切口实施空肠侧侧吻合，一个圆形吻合器以空肠残端至腹腔，于腔镜下和蘑菇头进行连接吻合。

7 小结

胃癌为引发人类因肿瘤死亡的重要性疾病，该病的早期诊断及治疗最为关键。我国有90%的胃癌病例在确诊时已经是进展期。根治性手术几乎为患者唯一能治愈的途径。伴随以腹腔镜下实施根治术治疗早期胃癌方案的日渐成熟，进展期于腹腔镜下实施根治术必将是研究热点。但因该手术难度大，耗时长，对术者要求更高，且手术安全性、淋巴清扫率以及5年生存率都为影响进展期该类术式发展的主因。随着腹腔镜下胃癌手术有关规范的建立及完善，术者经验的积累和完善以及技术的创新和手术器械的发展，此类难题必将得到妥善解决。

[参考文献]

[1] 王道荣，鱼海峰，赵建国，等.中间入路腹腔镜下进展期胃癌D2术62例分析[J].中华普外科手术学杂志，2010，4（2）：149-151.

[2] 王洪，马冰.新型示踪剂引导下的腹腔镜进展期胃癌淋巴结清扫术疗效分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（1）：21-22.

[3] Otsuka K，Murakami M，Aoki T，et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer[J].Cancer J，2005，11（1）：18-25.

[4] Seto Y，Yamaguchi H，Shimoyama S，et al.Results of local resection with regional lymphadenectomy for early gastric cancer[J].Am J Surg，2001，182（5）：498-501.

[5] Fujiwara M，Kodera Y，Misawa K，et al.Longterm outcomes of early-stage gastric carcinoma patients treated with laparoscopy-assisted surgery[J].J Am Coll Surg，2008，206（1）：138-143.

[6] Kitano S，Shiraishi N，Uyama I，et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan[J].Ann Surg，2007，245（1）：68-72.

[7] Kim YW，Baik YH，Yun YH，et al.Improved quality of lifeoutcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy for earlygastric cancer：results of a prospective randomized clinical trial[J].Ann Surg，2008，248（5）：721-727.

[8] Iso Y，Moriyama M，Kitano S，et al.Laparoscopic-assisted Billroth Ⅰ gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc，2009，4（2）：146-148.

[9] Goh PM，Khan AZ，So JB，et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（2）：83-87.

[10] Usui S，Yoshida T，Ito K，et al.Laparoscopy-assisted total gastrectomy for early gastric cancer：comparison with conventional open total gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15（6）：309-314.

[11] Tinoco RC，Tinoco AC，El-Kadre LJ，et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19（5）：384-387.

[12] Lee SI，Choi YS，Park DJ，et al.Comparative study of laparoscopy assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy[J].J Am Coll Surg，2006，202（6）：874-880.

[13] Dulucq JL，Wintringer P，Stabilini C，et al.Laparoscopic and open gastric resections for malignant lesions：a prospective comparative study[J].Surg Endosc，2005，19（7）：933-938.

[14] Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrecomy for distal gastric cancer：five year results of arandomized prospective trial[J].Ann Surg，2005，241（2）：232-237.

[15] Lee JH，Han HS，Lee JH.A prospective randomized study comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer：early results[J].Surg Endosc，2005，19（2）：168-173.

[16] Song J，Lee HJ，Cho GS，et al.Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for c gastric cancer：a multicenter retrospective analysis of 1417 patients[J].Ann Surg Oncol，2010，17（7）：1777-1786.

（收稿日期：2013-06-18 本文编辑：郭静娟）

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