基于层次分析法的全科医生规范化培养全科医疗应诊能力评价指标体系权重研究

[摘要] 目的 以目前的全科医生规范化培训工作为基础，确定全科医生规范化培养（以下简称“规培”）全科医疗应诊能力评价指标体系权重。 方法 采用层次分析法对10名专家进行确定评价指标体系权重，计算综合评分指数。 结果 8个一级指标中人际关系与交流技能、病史采集与分析、体格检查与基本操作技能、诊断策略、解释与处理患者的问题、个体健康教育、门诊病历书写和职业态度的权重分别为：0.1314、0.1387、0.1325、0.1549、0.1280、0.0928、0.0714、0.1503。各专家给出的判断矩阵结果均满足一致性指标<0.10和随机一致性比率<0.10，均通过一致性检验。 结论 本研究构建出的客观量化评价规培学员全科医疗应诊能力的标准，有望全面、客观地衡量培训效果。

[关键词] 全科医生；应诊能力；评价指标；AHP

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0172-04

[Abstract] Objective To determine the weight of the evaluation index system of consultation competence of standardized training of general practitioners （“compliance training” for short）， it based on the standardized training of general practitioners. Methods The analytic hierarchy process was used to determine the evaluation indexes and their weights for 10 specialists， and calculate the general index. Results Among the 8 first level indicators， the weight of interpersonal and communication skills， medical history taking and analysis， physical examination and basic operation skills， diagnostic strategies， interpretation and treatment of patients" problems， individual health education， outpatient medical records and professional attitudes were 0.1314， 0.1387， 0.1325， 0.1549， 0.1280， 0.0928， 0.0714 and 0.1503， respectively. The results of the judgment matrix given by the specialists meet the consistency index <0.10 and random index <0.10， all the indexes were satisfied the consistency check. Conclusion This study is building a set of objective quantitative indexes to evaluate the consultation competence of compliance training of general practitioners， which is expected to measure the training effect comprehensively and objectively.

[Key words] General practitioners； Consultation competence； Evaluation indexes； AHP

新醫改以来，我国将分级诊疗模式和全科医生制度作为医疗卫生体制改革的方向，但因我国全科医学起步较晚，导致真正合格的全科医生数量较少，制约了基层医疗卫生服务水平提高。全科医生规范化培训作为培养合格全科医生的主要途径[1]，在基层实践培训阶段中全科医疗应诊能力的培养对规范化培养（以下简称“规培”）学员尤其重要。但目前我国尚缺乏针对规培学员应诊能力的评价工具，不能全面、客观地衡量培训效果[2]。本课题组前期采用德尔菲法通过两轮专家咨询，确定了包括8项一级指标、32项二级指标的规培学员全科医疗应诊能力评价指标体系。因指标重要程度各不相同，若要客观评价规培学员应诊能力，则要确定指标权重。层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）[3]是常用的指标权重确定的方法，主要是请专家按照九级判断尺度表通过指标间的两两比较和一致性检验，确定各指标的重要程度或相对优劣的排序值，从而对多目标决策过程提供决策支持。本研究采用AHP确定规培学员全科医疗应诊能力评价指系各级指标权重，为客观评价全科医学规培学员应诊能力提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

从课题前期专家库中挑选应答情况较好的10名专家，通过AHP进行专家咨询确定指标体系的权重。其中具有正高级职称的专家3名，具有副高级职称的专家6名，具有中级职称的专家1名；平均年龄（45.6±9.6）岁，平均工作时间（20.9±11.4）年。见表1。

1.2 运用AHP确定各指标权重

1.2.1 根据评价指标建立矩阵及权重确定 构造同一层次两两比较判断矩阵，共构建出一级指标矩阵1个，各一级指标下的二级指标矩阵8个，共9个矩阵。两两比较同一层次中各个指标的相对重要性，得出每一位专家各指标的相对权重Wi，Wi=Wi’/ Wi’，Wi’=，

，其中Wi’表示第i个指标的权重；ai1，ai2，...，aim分别表示判断矩阵中第i行各元素；m表示评价指标个数[4]。两两比较采用Saaty的1-9标度法，见表2。对各专家给出的不同结果赋予相同权重，求平均得到一级、二级指标的权重值。将二级指标的权重乘以相应的一级指标权重得到各二级指标的组合权重。

1.2.2 一致性检验 判断矩阵的一致性指标（consistency index，CI）=（λmax-n）/（n-1），n为判断矩阵的阶数，λmax为判断矩阵的最大特征值。RI为平均随机CI，根据阶数可查表获得[5]。随机一致性比率（random index，CR）=CI/RI，若CR<0.1，认为判断矩阵不一致程度在容许范围之内，有满意的一致性，通过一致性检验。

1.3 统计学方法

采用Excel 2003进行数据录入及AHP的检验和运算。

2 结果

本研究共发出专家咨询表10份，收回10份，有效回收率为100%。

2.1 一级指标权重确定

某专家对一级指标重要性的判断结果，该矩阵λmax=8.0083，n=8，CI=0.0012；查表当n=8时，RI=1.41，则CR=0.0008，CR≤0.1，故该判断矩阵通过一致性检验，见表3。同理可确定其他专家对一级指标的判定。

2.2 二级指标权重确定

按确定一级指标权重值的方法，确定二级指标的权重值。某专家对一级指标“门诊病历书写”下5个二级指标两两比较重要性的判断结果，该矩阵λmax=5.0204，n=5，CI=0.0051；查表当n=5时，RI=1.12，则CR=0.0046，CR≤0.1，故构建的判断矩阵通过一致性检验，表4。同理可确定其他专家对二级指标重要性的判定。

2.3 全科医生规培全科医疗应诊能力评价指标体系及各指标权重

根据每位专家对指标的判定求平均得到一级、二级指标的权重值；将二级指标的权重乘以相应的一级指标权重得到各二级指标的组合权重。见表5。

3 讨论

本研究运用AHP法对规培学员全科医疗应诊能力评价指标体系进行处理，在计算过程中对专家判断矩阵进行的一致性检验，能确保判断过程专家的思维一致性，有效筛检出思维混乱的判断结果，使得到的指标权重更为可信，得出较为明确的定量化的结论[6]。

本研究指标体系共包括8个一级指标、32个二级指标。一级指标“人际关系与交流技能”的权重为0.1314，评价体系中对于规培学员的沟通能力采用了5个二级指标来评估，表明医患沟通愈来愈受到重视，专家意见统一。沟通技能现已成为全科医生的基本素质之一，也是评估医生应诊能力的重要指标。现阶段的全科住院医师规范化培训进一步强调了医患沟通能力的培养，“人际关系与交流技能”这一指标的设定对培养学员严谨规范的临床思维和人性化的沟通技能有显著作用[7-8]。

全科医疗服务是一种协调的、综合的医疗服务，不同地区，全科医生的职责有所不同，但第一线的基本临床医疗工作是最主要的[9]。全科医生作为医疗保健系统的“守门人”，临床技能是立足之本[10-16]。本指标体系采用“病史采集与分析”“体格检查与基本操作技能”“诊断策略”“解释与处理患者的问题”和“门诊病历书写”这5个一级指标来评估规培学员的临床技能。其中“诊断策略”在8个一级指标中权重最高，权重系数为0.1549，“诊断策略”下的二级指标“鉴别诊断及依据”的组合权重系数为0.0813，在36个二级指标组合权重中最高，其次是“初步诊断及依据”，组合权重系数为0.0736。表明专家对此很认同。

全科医生的职业态度是社区卫生服务质量的关键，是全科规培的重点，也是评价全科医生规培质量的重要指标[17-18]。评价体系中对于医生的职业态度采用了4个二级指标来评估，这些指标反映了医生应具备的基本职业态度。“职业态度”权重系数为0.1503，仅次于“诊断策略”，说明专家意见高度一致。“职业态度”下的二级指标“关心患者，尊重患者感受及隐私”的组合权重系数为0.0521，体现了对医生职业态度中人文精神的关注。“职业态度”与评价规培学员临床技能指标的设定有利于考察规培学员运用人文医学的执业技能为患者提供医疗服务的能力。

个体健康教育是全科医生有别于其他专科医生的一项重要能力，通过日常门诊中对患者或必要的陪同者提供个性化的健康教育，使患者或家属了解疾病的预防知识，采取有利于健康的饮食习惯和生活方式，提高患者的自我管理能力和生活质量。“个体健康教育”这一指标的设定有助于深化全科医生慢病管理及健康宣教的能力[9，19-20]。

在下一步的研究中将在北京市选取部分有代表性的全科社区教学基地开展实证研究，在实践中针对出现的问题进一步调整，检验其可行性，以完善该体系并推广应用。本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-10-24 本文编辑：万 平）

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