体外膜肺氧合联合主动脉球囊体反搏术治疗重症心肌炎护理
吴美玲
关键词：重症心肌炎;ECMO;IABP;护理
【中图分类号】 R542.2+1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--01
心肌炎是由感染性或免疫介导损伤下引起的心肌炎症性病变，以病毒性心肌炎最为多见[1]。ECMO是一种体外生命支持，它是通过快速转动磁悬浮的叶轮为原理产生负压，从股静脉将血液引出输入端的管路，在膜肺氧合器中，血液被多孔膜分流，实现气体交换，维持机体的供养，清除体内的CO2，充分氧合并加热后的血液通过回输端进入患者的体内，维持患者的呼吸及循环，为救治患者赢得时间。主动脉球囊反搏[IABP]在舒张早期，主动脉瓣关闭后，球囊立即充气，增加主动脉内血流从而增加冠状动脉等重要脏器的血流供应，改善缺血。两者的联合使用有利于避免对心肌保护的负面影响.2019年10月24日我科应用ECMO联合IABP成功救治一例重症心肌炎合并心源性休克的患者，现报告如下。
1临床资料
患者王静，女，39岁，1天前出现上腹部持续性胀痛，放射至左侧后背部，伴心慌胸闷，恶心呕吐至门诊就诊，予以护胃等对症处理未见好转，遂再次急诊就诊，查血常规示：12.0*109/L，中性粒细胞百分比，79.3%，淋巴细胞百分比，14.4%，急诊八项+心肌酶谱示：谷草转氨酶，168U/L，肌酸激酶同工酶，77U/L，肌酸激酶，663U/L，钠，128.3mmol/L，氯，91.8mmol/L，淀粉酶，57U/L，脂肪酶，50U/L，急诊内科拟胃肠炎，心肌炎收治，10.24号患者突发心率增快至140次/分，胸闷明显，血压下降至86/60mmhg，病情危重，于12：55分拟“重症心肌炎”由急诊内科转入ICU。
入科 神情P：117 次/分 R：17 次/分BP：89/62mmhg SPO2：96%，立即行锁骨下静脉穿刺，予去甲3mg/h，肾上腺0.2mg/h，多巴胺9.6mg/h静脉泵入，无创呼吸机辅助通气，患者全身凉，予升温毯保暖.17：00 SPO2测不出，心率持续升高150次/分，血压低，B超示左心室弥漫性收缩严重减退，经患者家属同意行ECMO置管，建立右股静脉导管（21F），左股动脉导管（17F）行床边V-A ECMO治疗，设转速3495 r/min，血流量4.232L/min，空氧混合：3L/min水箱温度37.5℃，左桡动脉穿刺，监测有创血压，平均的动脉压维持在75mmHg，脉压差<10mmHg，经ECMO治疗后患者小便明显增多，尿量>100ml/h.10.25 3：00患者出现顽固性低血压，大剂量血管活性药物难以缓解，心脏超声示患者心脏室壁舒缩功能弥漫性减低，主动脉瓣不能开启，为改善心脏灌注，减低后负荷，提高MAP，结合目前病情考虑存在行主动脉球囊反搏术的指征，征得家属同意后，行IABP术，由心电图触发，反搏比为1：1，观察反搏曲线后适度调节充放气相时间，启动反搏。同时予经口气管插管，深度为距门齿22cm，机械通气（A/C，P：15cmH20，PEEP：5cmH20，吸入氧浓度：50%，VT500-600ml），f：15次/分），力月西舒芬镇静镇痛，ECMO+IABP+呼吸机辅助呼吸治疗下，室间壁及下壁活动较前好转，主动脉瓣可见血液，继续予以肝素持续抗凝，营养心肌，抗心律失常，改善心室功能及抗病毒治疗及辅助血管活性药物，监测ECG，肌钙蛋白，心肌霉谱，血凝，生化等相关指标，10月25日患者出现心室停搏，遵医嘱q1h监测患者意识瞳孔的变化，Q4H监测ACT及APTT，并调整肝素剂量，防止血栓及出血的发生，10月28日患者心脏恢复跳动，未出现相关并发症，经积极救治患者全身供养改善，生命体征平稳，血流动力学平稳，于10月30日暂停镇静药物的应用，调自主呼吸模式并逐渐开展脱机训练，10月31日脱机试验成功，拔除经口气管插管，予以文丘里面罩加温加湿吸氧，设氧浓度为30%，患者血氧饱和度维持在95-99%。内环境稳定，心电图无心律失常或心肌缺血的表现，ECMO的灌注流量减少至机体正常血流量的10%-20%，血流动力学仍维持稳定，于11月1日停止ECMO治疗，11月3日B超示心脏收缩舒张正常，停止IABP治疗，予以心理护理及四肢功能锻炼后11月7日患者顺利出院。
2 护理要点
2.1导管护理：①ECMO置入的是左侧股静脉置管及右侧股动脉置管，IABP置入右侧股动脉置管
，分别在导管穿刺处进行外科缝线固定，穿刺处覆盖藻酸盐并用无菌的高粘性敷料覆蓋，在距离导管穿刺处的10-15cm进行导管的二次固定，在导管的下方垫泡沫敷料，并用3M胶带对导管进行高举平台法固定，避免器械性压疮的发生。②用红色标识做好一类导管标记，每班交接导管的位置
，测量外露的长度，专人护理，防止脱管。③更换体时妥善固定各导管，由呼吸治疗师及2-4名护士共同协助完成，保证术侧导管下肢与躯干成一条直线，改变体位后再次检查管路。④定期检查各导管接头衔接是否紧密，有无松动，严禁在管路内进行抽血，输液，输血等操作，以免发生空气栓塞⑤对于躁动的病人进行镇静镇痛及签署保护性同意书。⑥做好电源断电的应急准备，保证机器正常运转。
2.2 ECMO压力及流量监测：①泵前压力：测量股静脉导管将血液引出体外的压力，反应静脉引流是否通畅，要求负压在-30mmHg以内。②膜肺前压力：要注意观察膜肺颜色的变化，颜色变深表示有凝血倾向，应及时更换膜肺并酌情调整肝素剂量[2]。监测膜肺前的压力，正常不超过300mmHg，压力>300mmHg注意观察膜肺内有无血栓及溶血的发生。③氧合流量监测：每小时监测氧合的情况及记录血流量和ECMO的转速，ECMO的辅助流量以不增加左心室的负担为原则又能满足机体氧的代谢为标准。用手电筒每小时监测膜肺内有无血凝块及血浆渗漏情况，必要时及时更换氧合器。
2.3 凝血功能及抗凝的监测：①ECMO辅助治疗期间，需要全面的抗凝治疗，在使用抗凝药物的同时监测活化凝血酶时间（ACT）及活化部分凝血时间（APTT），使ACT维持在150-200S，APTT维持在50-70S，并根据结果采用每小时肝素泵的剂量来调节，常规床边备医用ACT监测仪。②IABP球囊充气后占据主动腔的85%-90%，大于心脏每搏出量的50%，完全堵塞可导致血小板及红细胞主动壁的受损，为防止血栓的发生，每小时3-15ml肝素盐水进行冲管一次，已保证管路的通畅性。
2.4 病情监测：①体温：ECMO运转期间，氧合器及留置的导管暴露在室温中，易致血液温度的降低而发生血流动力学的紊乱及凝血机制。要求血液的温度维持在36.5℃-37℃，密切监测体温的变化。②血氧饱和度：V-AECMO时，左手血氧饱和度反应ECMO灌注，右手的反应患者的心肺功能。常规进行左右手血氧饱和度的对比监测。静脉血氧饱和度以SVO2为准，范围为68%-77%。③血压：IABP时反搏压应高于患者血压的10-20mmHg.为获得满意的血流动力效果。采取持续的动脉血压的监测，平均动脉压维持在65mmHg，做好血管活性药物的管理，采取无缝隙双泵置换法。④意识瞳孔：患者在治疗期间出现心室停止，使血液在心室腔的瘀滞率增加，随着膜肺使用的延长，肝素不规范的使用而导致机体出血及血栓的发生。⑤心率与心律：该患者在治疗期间出现两次室性心动过速，胺碘酮在治疗室性心动过速效果显著，有扩张冠状动脉血管的作用，能增加心肌供血，有利于心脏高负荷下供血。随时监测球囊放气或者充气时相转换压力波形以取得满意的反搏效果。⑥尿量：ECMO对全身的灌注是否足够，可通过肾的灌注反映出来，充足的尿量反应良好的肾灌注。
3 人工气道的管理与护理
管理：ECMO期间常规低压低频率的呼吸，为使肺得到充分的休息，一般采用保护性的肺通气策略，可提高肺泡氧分压，减少肺泡渗出，预防氧中毒，通过其生理优势采用自主呼吸模式促进呼吸功能的锻炼与恢复。潮气量6-8kg/ml峰值压力20-25cmH2O，氧浓度21-40%，控制通气频率10-15次/分。并根据血气分析的结果调整呼吸机参数。予以镇静镇痛护理。禁用脂性药物，以减少氧合器血浆渗漏的发生。护理：①每日用听诊器听双肺呼吸音，每4小时监测气囊压力1次，气囊的压力维持在25-30cmH2O。②保持气道通畅：患者病情危重，为深度镇静状态，无自主咳嗽反射，因此及时有效清除呼吸道分泌物尤其重要。④Q6h用康乐士进行口腔护理，及时倾倒积水杯冷凝水，并将积水杯放置管路最低点。⑤操作严格执行无菌操作，防止VAP發生。
4并发症护理
4.1出血监测与护理：ECMO期间常见的出血部位包括插管部位，手术切口等。①使用抗凝药物的同时监测活化凝血酶时间（ACT）及活化部分凝血时间（APTT），使ACT维持在150-200S，APTT维持在50-70S合理调整肝素的剂量。②肝素治疗的同时应严密观察患者手术切口处，皮肤黏膜，口腔牙龈，胃肠道有无出血，同时，病房应常规备鱼精蛋白等药物，用于应抗凝过度而导致的出血。警惕颅内，消化道 及尿道出血，柏油样大便或者呕吐咖啡样液体，血尿这些情况时，要高度怀疑相应部位出血，及时报告医生处理，同时要注意大小便常规的监测。③避免一些有创操作，拔管后延长局部加压时间，注意病人收缩压的变化。
4.2空气栓塞及血栓监测与护理：①定期检查各导管接头衔接是否紧密有无松动，严禁在管路内进行抽血，输液，输血等操作，以免发生空气栓塞。②IABP期间观察球囊有无破裂，如果球囊破裂未及时发现，大量氦气进入冠状动脉或者其他重要脏器，引起低血压，心律失常，呼吸急促等表现应立即停止IABP，高流量吸氧，尽可能抽出气体，减少栓塞器官的缺血缺氧症状及并发症。③用听诊器听泵的异常声音，用手电筒照射整个体外循环管路，目视>5mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECMO系统[3]。④观察下肢动脉的温度颜色动脉搏动情况，测量动脉的脚趾血氧饱和度来反应足部供血情况，注意意识瞳孔的变化，防止脑血栓。
4.3溶血护理：检查泵前压力及膜肺前的压力，泵前负压在-30mmHg以内，膜前压力<300mmHg，当尿液中出现血红蛋白尿，应立即通知医生，予以碱化尿液，保持尿量在3ml（kg/h），监测游离血红蛋白，当游离血红蛋白增高时，应检查动静脉导管是否到位，管径是合适，膜肺是否有微小血栓，必要时更换ECMO管路。
4.4感染护理：①患者置于单间病房，采用新风装置保持空气清洁，实行保护性隔离，专人护理，物品准备齐全，专人专用，做好消毒隔离工作。②侵入性操作严格执行无菌规范，穿戴好隔离衣。③床位备消毒洗手液，接触病人前后加强手卫生的执行率，每班用消毒纸巾擦拭床单位。④Q4H监测体温的变化，监测血，尿培养，根据培养结果选择合适的抗生素。⑤每天用康乐士行温水擦浴两次。⑥危重患者早期肠内营养干预采用鼻肠管进行幽门后喂养可有效提高营养耐受性，并通过改善营养摄取的效率，促进其预后疾病的转归，有利于优化患者进入ICU的治疗体验[，增加患者抵抗力。⑦置管穿刺处每三天换药一次，渗血及出血严重应立即更换，以穿刺点为中心螺旋式消毒，消毒范围大于20cm2。
小结
该患者病情危重，病情发展凶猛，本文通过运用ECMO联合IABP治疗最终患者病情得到控制，顺利出院，随着ECMO和IABP在临床的不断运行，要求护理人员不断学习新的技术，不断地学习总结经验，形成规范化的护理流程，提高护理水平及患者救治的成功率。因此熟练的ECMO护理配合和应用标准化的专科护理流程，是治疗急危重症成功的重要环节。
参考文献：
[1]陈霞.西宁地区15例主动脉球囊反搏术的应用及护理体会[J].青海医药杂志，2019，49（5）：28-30.
[2]王峰.房磊.孙飞.胺碘酮与利多卡因对室性心动过速的疗效对比及研究[J].当代医学，2019，25（5）：166-167
[3]马雅丹.主动脉球囊反搏在心脏术后心功能低下患者中的应用及护理分析[J].健康必读，2019，17：128-129.
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