电视辅助胸腔镜手术和保守治疗在自发性食管破裂的临床效果比较
何平海 臧国辉 陈勇兵
[摘要]目的探討电视辅助胸腔镜手术（VATS）和保守治疗在自发性食管破裂的临床疗效。方法回顾性统计分析2010年1月至2021年4月池州市人民医院收治的62例自发性食管破裂患者临床资料，按治疗方式不同分为 VATS 组34例，保守治疗组28例，比较 VATS 组与保守治疗组在感染性休克、输血量、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间方面的效果。比较 VATS 组一期缝合与非一期缝合在切口感染、感染性休克、术中出血量、手术时间、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间方面的效果。比较不同手术时机下 VATS 一期缝合在白细胞、CRP 指标、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间方面的效果。结果 VATS 组感染性休克、输血量、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间均低于保守治疗组，差异有统计学意义（P <0.05）。VATS 一期缝合组切口感染、感染性休克、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间均低于非一期缝合组，差异有统计学意义（P <0.05）。<12 h 的 VATS 一期缝合组白细胞、CRP 指标、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间低于>24 h 组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论不同手术方式 VATS 综合治疗自发性食管破裂微创安全，效果显著，可提高治愈率并降低病死率从而使患者获益，值得临床推广。
[关键词]自发性食管破裂;胸腔镜;手术方式;手术时机
[中图分类号] R655.4 [文献标识码] A ; [文章编号]2095-0616（2022）08-0007-05
Comparative on the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and conservative treatment in spontaneous esophageal
rupture HE Pinghai1
ZANG GuohuiCHEN Yongbing2
1. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， the People’s Hospital of Chizhou， Anhui， Chizhou 247000， China;2. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， the Second Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu， Suzhou 215000， China
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） and conservative treatment in spontaneous esophageal rupture. Methods The clinical data of 62 patients with spontaneous esophageal rupture admitted to Chizhou People’s Hospital from January 2010 to April 2021 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into VATS group （n=34） and conservative treatment group （n=28）. The septic shock， blood transfusion volume， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay were compared between the two groups. The effects of primary suture and non-primary suture in the VATS group on incision infection， septic shock， intraoperative blood loss， operation time， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay were compared. The effects of VATS primary suture under different surgical timings on leukocytes， CRP indicators， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay were compared. Results The septic shock， blood transfusion volume， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay in the VATS group were lower than those in the conservative treatment group， with statistically significant differences （P <0.05）. The incision infection， septic shock， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay in the VATS primary suture group were lower than those in the non-primary suture group， with statistically significant differences （P <0.05）. The white blood cell， CRP index， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay in the group of VATS primary suture of fewer than 12 hourswere lower than those of the group of VATS primary suture of more than 24 hours， with statistically significantdifferences （P <0.05）. Conclusion VATS comprehensive treatment of spontaneous esophageal rupture with different surgical methods is minimally invasive， safe and effective. It can increase the cure rate and reduce themortality rate， thereby benefiting patients. It is worthy of clinical promotion.
[Key words] Spontaneous esophageal rupture; Thoracoscopy; Surgical methods; Surgical timing
自发性食管破裂系各种原因引起食管腔内压力剧增致食管全层纵向撕裂，1724年荷兰医师Boerhaave首次报道，故又称Boerhaave综合征[1]。食管破裂引起纵隔胸腔感染，诊疗不及时会危及生命，病死率高达25%～50%[2]，系临床急危重症。早期确诊并采取合适治疗可有效减少并发症及降低病死率[3]，随着电视辅助胸腔镜手术（video- assisted thoracoscopic surgery， VATS）普遍开展，食管破裂手术从传统开胸演变至 VATS 辅助小切口到全胸腔镜微创外科手术，能减少传统手术创伤，使食管破裂治愈率及生存率提高[4]。但内科、外科手术治疗和手术方式及时机的选择尚无明确定论，因其发病率低，误诊率较高，临床缺少多中心大数据前瞻性对照研究。现回顾性分析62例自发性食管破裂患者临床资料，比较 VATS 与保守治疗的临床疗效， VATS 一期缝合与非一期缝合临床效果，以及不同手术时机下 VATS 一期缝合的临床效果。旨在探讨微创胸腔镜综合治疗在自发性食管破裂中的临床疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年1月至2021年4月池州市人民医院收治的62例自发性食管破裂患者临床资料，按治疗方式不同分为两组。VATS 组34例，治愈33例，死亡1例，系呼吸功能衰竭导致，一期缝合21例，其中2例 VATS 食管切除消化道重建，非一期缝合13例。保守治疗组28例，治愈23例，死亡5例，1例突发心脏呼吸骤停，1例肺部感染，2例感染性休克，1例全身衰竭。纳入标准：确诊自发性食管破裂，接受正规治疗者。排除标准：食管异物等原因导致食管破裂;病程中放弃治疗者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 早期确诊胸背部疼痛和/或呕吐呕血，行 CT 检查考虑食管破裂可能，通过上消化道造影、胃镜或胸管引流出亚甲蓝证实食管破裂。
1.2.2 VATS 組术前或术中胃镜检查并置入十二指肠营养管。VATS 一期缝合：从破裂侧或胸腔纵隔受累严重侧进胸，取第5肋间腋中线单孔胸腔镜手术，必要时多孔。先手术探查，清理脓液脓苔，去除坏死组织，反复生理盐水冲洗。切开纵隔胸膜，打开并延长上下端肌肉层破口，确定黏膜破口，并行悬吊牵引利于暴露和缝合。修剪后一期破口修补术：黏膜和肌肉层依层缝合，4-0微乔线间断食管黏膜缝合，避免遗漏，肌肉层4-0丝线间断缝合，最后缝合外膜层并取大网膜或纵隔胸膜覆盖。胃管内注入亚甲蓝生理盐水观察破口是否修补完全，破口修补困难或无法修补者，但一般情况良好，结合麻醉等综合评估能耐受继续手术者，可行 VATS 食管切除胃代食管吻合术，留置多根富含侧孔的胸腔引流管，一根位于后纵隔破口附近。术后禁食、胃肠减压、营养、抗感染、抑酸、输人血白蛋白、胸腔引流冲洗等综合治疗。待胃肠功能恢复证实无瘘后进食。非一期缝合：破口巨大，边缘不清，水肿污染严重，缝合前反复冲洗胸腔，胸腔引流及术后综合治疗基本同一期缝合。
1.2.3 保守治疗组胸腔闭式引流，胃镜下置入胃管行胃肠减压，十二指肠营养管行肠内营养，静脉营养，抗感染，抑酸，输人血白蛋白，胸腔冲洗等，必要时呼吸机辅助呼吸，复查 CT、GI 或口服亚甲蓝等，适当时机拔除胃肠减压胸腔引流管，逐渐经口流质半流质软食。
1.3 观察指标
1.3.1 VATS 组与保守治疗组临床效果比较两组感染性休克、食管狭窄、病死率、输血量、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间。
1.3.2 VATS 不同手术方式临床效果比较 VATS 不同手术方式的切口感染、感染性休克、食管狭窄、病死率、手术时间、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间。
1.3.3 不同手术时机 VATS 一期缝合临床效果比较不同手术时机 VATS 一期缝合术后瘘、白细胞、 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x ± s）表示，两组之间比较采用 t 检验，三组之间计量资料的比较采用单因素方差分析，计数资料用[n （%）]表示，行χ2检验或 Fisher 精确检验。
P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 VATS组与保守治疗组临床效果比较
VATS 组感染性休克、输血量、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间均低于保守治疗组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。
2.2 VATS组不同手术方式临床效果比较
VATS 一期缝合组切口感染、感染性休克、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间均低于非一期缝合组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。
2.3 不同手术时机VATS一期缝合临床效果比较<12 h 的 VATS 一期缝合组白细胞、CRP 指标、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间低于>24 h 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。
3讨论
Boerhaave综合征常见于中老年男性，多因剧烈呕吐、暴饮暴食、用力排便或举重，近几年青壮年酗酒或饱餐后呕吐致破裂时有发生。其发病率约为0.017%，占食管穿孔的25%[5]，约90%患者发生于下端食管[6]，破入左侧胸腔多见[7]。剧烈呕吐时食管各段舒缩失调，管内压力剧增，环咽肌痉挛，贲门开放，大量胃内容物进入食管致食管破裂，胸腔纵隔发生严重炎症反应、脓毒血症甚至多个脏器功能衰竭，病情进展迅速，病死率高[8]。早期诊断系食管破裂治疗成功的关键，本研究结果显示，随时间推移全身炎症反应加重，术后并发症逐渐上升。临床考虑食管破裂需及时检查和内镜操作，尽早评估明确诊断，但不要过度依赖检查和内镜操作，以免耽误最佳手术时机。
自发性食管破裂治疗方案目前存在较大争议，内科保守治疗、内镜治疗、外科干预、手术时机及方式不一[9]。外科手术方式多样化，包括一期缝合、非一期缝合、空肠造瘘、胃代食管消化道重建等，应尽量避免复杂手术。本研究发现 VATS 组在感染性休克、输血量、抗生素使用时间、胸管保留时间、经口进食时间、住院时间均低于保守治疗组，差异有统计学意义（P <0.05）。早期部分学者主张一期切除食管消化道行颈部或胸内吻合，但常规开胸创伤大，手术复杂且时间长，术后瘘、感染休克发生率及病死率高，部分学者主张早期旷置综合保守治疗后二期手术，但治疗周期长且失去食管生活质量差[10]。也有研究报道杂交手术即内镜下金属夹封闭食管破口联合胸腔镜脓胸清除胸腔引流，适合于发现较晚且破损较小的患者[11]。也有研究主张身体病情耐受手术者均应及早手术干预，尽早关闭破口，及时控制感染，充分胃肠减压及胸腔纵隔引流，早晚期食管破裂无定论，多认为以24 h 为界限[12]。Minnich等[13]认为手术时间应选择发病12 h 内，傅毅力等[14]认为12～24 h结合临床仍可选择手术，超过24 h 推荐保守治疗。也有学者认为食管破裂<48 h 应第一时间手术，降低并发症及病死率[15]，即使超过72 h 病情尚可情况下仍然可采取 VATS 探查及引流，发现就诊较晚者亦受益于 VATS 非一期缝合[16]。故时间不是唯一决定手术时机的因素。本研究<12 h 的 VATS 一期缝合组感染指标如白细胞、CRP、胸管保留时间、经口进食时間、住院时间低于>24 h 组，差异有统计学意义（P <0.05）。<12 h 胸腔镜手术成功较多，并发症少，破裂时间短者胸腔感染渗出轻，食管破口水肿污染不重，周围血供良好，缝合较为坚固不容易撕裂，术后瘘发生率大大减小。黏膜层破口长度往往大于肌肉层破口，故需打开肌肉层至正常食管黏膜处，确认食管破口范围，在发病24～48 h 内，破口完整，争取一期手术修补。食管破口连续或间断缝合，缝合完整最关键，避免遗漏。超过48 h，或者破口巨大，污染重，边缘不清，修补困难者，可进行非一期缝合，虽不修补破口，但能清除胸腔纵隔脓液坏死感染物，去除肺脏层表面纤维膜，减少毒素吸收，精确放置纵隔胸腔引流管以利于引流冲洗和瘘口愈合，达到手术一期修补瘘口效果。后期胃镜复查证实食管破裂处愈合并非完全性、解剖性愈合，局部粘连包裹也是愈合方式。本研究胸腔镜手术及手术方式在食管狭窄方面无明显差异。胸腔镜胃镜双镜联合治疗食管破裂效果显著，但风险较大，机遇挑战并存，胃镜在诊断及治疗过程发挥着重要作用[17]。胃镜置入十二指肠营养管行肠内营养，即使术后再次食管瘘，也能保证营养，术中建议缝合食管破口前胃镜检查，减少胃镜操作导致修补缺损处再次破裂。术后胃镜检查评估瘘口愈合情况，甚至内镜下瘘口夹闭术。本研究病例样本偏少，缺乏后续复查及长期随访，需进一步收集长期随访资料，期待多中心大样本前瞻性对照研究报道。
综上所述， VATS 治疗自发性食管破裂微创化，安全有效，效果显著，能减少病死率，提高治愈率。根据破裂时间、破口情况、感染及患者情况综合评估，及时采取合适的一期缝合或非一期缝合等手术方式，即使就诊较晚，严重胸腔感染，为虚弱患者争取微创手术，多可获益。
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（收稿日期：2021-09-10）
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