上海11.15特大火灾事故调查报告(同名3224)
目录 一．事故概况 ...................................................................................................... 0
1．事故工程概况
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2．工程涉及单位关系与结构图
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二．事故调查报告 .............................................................................................. 0
1.事故模型描述
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2.初起火灾发生点确实定
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3.起火时间确实定
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4.火灾经过确实定及事故再现
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三．事故原因分析 .............................................................................................. 3
1.直接原因
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2.间接原因
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3.事故性质
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四．结论及建议 .................................................................................................. 5
1．施工总包企业要建立健全平安质量管理制度并落实
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2．监理单位切实落实履行监理职责
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3．政府主管部门加强监督管理的职能
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4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法
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参考文献 .............................................................................................................. 7
附件 ...................................................................................................................... 7
附件 1 问询记录
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附件 2 模拟实验报告
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附件 3 相照顾片
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附件 4 天气情况记录
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附件 5 消防队灭火行动记录
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上海 11.15 教师公寓特大火灾事故调查 一．事故概况 1．事故工程概况 〔1〕事故工程名称：上海静安区胶州教师公寓〔728 号〕节能墙体保温改造工程 〔2〕工程内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等 〔3〕大楼概况：大楼于 1998 年 1 月建成，公寓高 28 层，建筑面积 17965 平方米，其中底层为商场，2-4 层为办公，5-28 层为住宅，建筑高度 85 米。
2．工程涉及单位关系与结构图 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、撤除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内局部工，其中支上邦手下郝某负责胶州路 728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。
图 1.1 工程承包单位关系图 二．事故调查报告
1.事故模型描述 经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故开展概况：2021 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在 14 时 14 分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯外表的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了 4 个小时 15 分，至 18 点 30 分大火根本被扑灭；最终导致 58 人在火灾中遇难，71 人受伤。
事故模型如图 2.1 所示
图 2.1 上海 11.15 教师公寓特大火灾事故模型图 2.初起火灾发生点确实定
〔一〕环境勘察 该教师公寓位于胶州路 728 号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局调查当日风向〔附件 5〕得知当日 2 点至 8 点风向为西南风，天气晴，排除雷电引燃的可能。风向使得此次火灾未涉及到它旁边的同样高度的正在进行同样工作的 718 号建筑。据调查，火灾大楼旁边的建筑当日没有动火记录，排除了外部火源进入的可能。在了解了公安局收集的责任人及目击证人的证词后〔附件 1.1〕确认首先起火的范围是大楼 8 至 12 层，研究重点放到 8 至 12 层。
初起火焰引燃9 楼外表的尼龙网、毛竹片和保温材料 10 楼焊工作业火星飞溅引燃9 楼窗外堆放的聚氨酯，起火 燃烧在楼体扩散的过程中引燃各楼层室内住宅 楼体外表的燃烧扩散到全楼 室内燃烧扩散至全楼 11 月 15 日 14:14 11 月 15 日 14:40 燃 烧 扩 散 充分，火势到达最大，空调碎片落下 11 月 15 日 15:45 火势开始减弱脚手架过热开始脱落，大楼中部火炎熄灭 火势主要存在于大楼 4层以下，高层火焰熄灭 火 灾 根 本 扑灭，建筑过火面积 12000 多平方米 11 月 15 日 6：30
〔二〕初步勘察与详细勘察 调查大楼的装修内容可知，大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS 板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体，EPS 板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位。火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面的窗外进行焊接作业。仔细观察、分析大楼 8 至 12 层的墙体〔附件 3.2〕及室内〔附件 3.3〕的情况发现，8层、9 层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡根本完好，并没有参与燃烧。因此在10 楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延。而 10 层、11 层聚氨酯硬泡在火灾中起到了助长火势的作用，燃烧殆尽，并形成黑烟。而 12 层及以上的部位，并没有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡导致火势蔓延的问题。分析大楼 8 至 12 层的墙室内〔附件〕的情况发现，室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐渐变弱，甚至在门边的木质桌椅还有未完全燃烧的残留物，室内混凝土墙体从窗至门得颜色变化为由淡黄色变为白色，说明温度逐渐降低；室内的木质四腿椅子的倾倒方向均为朝向窗部；室内电线熔痕均退火变软、珠粒大且垂直下落、有粘连、无气孔晶粒粗大且组织晶粒由等轴晶粒组成，均证明为电线是火烧熔痕。由此排除室内电线短路燃烧和室内先燃烧的可能，确定起火部位为 8 至 12 层窗外。再结合室外脚手架受热损坏的程度为 9 层最重，确定可能的起火部位为 9 层的脚手架附近。根据责任人证言说明火灾发生前后，脚手架上并没有其他人出现，结合 9 层发生火灾处的室内并未住人可排除他人防火的可能。
〔三〕专项勘察 根据 9 层脚手架上留下的碳的痕迹确定脚手架上有木质物品存在。根据证人证言确认了脚手架上毛竹片的存在，并得知大楼整体均被尼龙防护网覆盖。由责任人证言火势开展迅速和密集火源的存在可确定首先被引燃的物质为燃烧迅速、量大且集中的物质，结合当时脚手架上存在聚氨酯物质分析可知首先燃烧的物质为聚氨酯。跟据责任人证言，当日中午十二点以后四人并未抽烟，为确定结果，对烟头引燃进行试验，根据实验结果，烟头不能引燃聚氨酯硬泡，那么推断起火的原因那么推断为当场的唯一可能引燃聚氨酯硬泡的火源，即焊接工作时的焊渣。验证试验〔附件 2〕结果说明，发生初期火灾的物质是聚氨酯，引火源为焊工作业焊渣成立。明确了起火点为 9 层窗外脚手架上的聚氨酯硬泡，起火原因为十层正工作的焊工产生的焊渣。
3.起火时间确实定 调查当地的消防局的报警记录〔附件 5〕得知，报警时间为 2021 年 11 月 15 日 14 点
15 分。再根据有关证人的证言〔附件 1.2〕确定起火时间为当日 14 点 14 分 4.火灾经过确实定及事故再现 火灾开展过程确实定：根据证人证言〔附件 1.2〕和现场消防队的记录〔附件 5〕可以轻易得到火灾的开展过程的详细内容。
事故再现：2021 年 11 月 18 日 14 时 14 分，4 名无证焊工在 10 层电梯前室北窗外进行违章电焊作业，由于未采取保护措施电焊溅落的金属熔融物引燃下方 9 层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾，由于未设现场消防措施，4 人不能将初期火灾扑灭，并逃跑。燃烧的聚氨酯引燃了楼体 9 层附近外表覆盖的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。由于尼龙防护网是全楼相连的一个整体火势便由此开始以 9 层为中心蔓延，尼龙防护网的燃烧引燃了脚手架上的毛竹片，同时引燃了各层室内的窗帘，家具，煤气管道的剩余气体等易燃物质，造成火势的急速扩大，并于 15 时 45 分火势到达最大。在消防队的救援下这种火势持续了 55 分钟，火势于 16 时 40 分开始减弱，火灾重点部位主要转移到了 5 层以下。中高层可燃物减少，火势急速减弱。在消防员的不懈努力下，火灾于 18 时 30 分被根本扑灭。随后消防员进入楼内扑灭残火和抢救人员。
三．事故原因分析 1.直接原因 〔1〕焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上，聚氨酯硬泡迅速燃烧，引燃楼体外表可燃物大火迅速蔓延至整栋大楼。
2021 年刚刚公布的?特种作业人员平安技术培训考核管理规定?中第五条、?建设工程平安生产管理条例?第六条、?中华人民共和国平安生产法?第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得?中华人民共和国特种作业操作证?后，方可上岗作业。
焊接人员未向业主单位或者施工单位出示特种作业焊接的操作资格证，同时业主单位或者施工单位也未向焊接人员要求特种作业焊接的操作资格证，焊接时未能按照焊工平安操作规程采取防护或隔离措施，焊工平安操作规程规定：在工作中，不管是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过 5 米区域外方可操作。
〔2〕工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或局部不合格。
硬泡聚氨酯是新一代的建筑节能保温材料，导热系数是目前建筑保温材料中最低的，是实现我国建筑节能目标的理想保温材料。按照我国建筑外墙保温的相关标准要求，用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于 B2 级。而按照标准，B2 级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格 2.间接原因 〔1〕装修工程违法违规，层层屡次分包，导致平安责任落实不到位。
发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程和中航铝门窗进行施工。上海迪姆物业管理将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程将保温材料又分包给三家其他单位。
?中华人民共和国建筑法?第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得平安责任层层减弱，给平安管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。
〔2〕施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为
根据?建设工程平安生产管理条例?第七条：建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等...
