工程名称：
地点：
检查时间：
序号 检查涉黑涉恶内容 排查结果 备注 1 是否有人（公司）在建设过程中煽动闹事； 囗无异常情况； 囗有涉黑涉恶情况（另页说明）
2 是否有人（公司）在工程领域强揽工程； 囗无异常情况； 囗有涉黑涉恶情况（另页说明）
3 是否有人（公司）在工程领域恶意竞标； 囗无异常情况； 囗有涉黑涉恶情况（另页说明）
4 是否有人（公司）强迫销售使用指定建材； 囗无异常情况； 囗有涉黑涉恶情况（另页说明）
5 是否有人（公司）强迫签订检测业务； 囗无异常情况； 囗有涉黑涉恶情况（另页说明）
6 是否有人（公司）恶意侵占工人工资； 囗无异常情况； 囗有涉黑涉恶情况（另页说明）
施工单位现场负责人签名：
（加盖公章）
年
月
日 监理单位现场负责人签名：
（加盖公章）
年
月
日 建设单位现场负责人签：
（加盖公章）
年
月
日
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