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【精品】三甲条款自查内容解析

|来源:网友投稿

 三甲条款自查内容解析 一、非计划再次手术

 1.查看科室内非计划再次手术病例是否按时进行上报;是否在科内进行讨论,讨论内容是否符合要求。

 2.按半年进行总结科室对非计划再次手术的管理,发现非计划再次手术的原因,分析科室管理存在的问题,提出改进措施。

 二、临床操作规范和诊疗指南的执行情况

 1.科室诊疗指南是否在科内进行培训。

 2.抽查科内 10 份病例,是否按操作规范和诊疗指南执行,发现问题,提出改进措施。

 三、科室医疗技术资格的授权管理;手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的权限使用

 1.自查科内有无“医疗技术授权管理小组”,人员名单应包括护士,应有具体职责。

 2.科室医疗技术的授权管理是否规范,动态授权的资料是否齐全。

 3.抽查科内涉及手术、介入、麻醉、腔镜等技术的病历 10 份,检查医生是否有该操作权限,有无越级操作。

 四、医疗风险的管理

 1.每月定期自查科室的医疗风险点( 医疗流程管理中的漏洞和缺陷;具体风险点见“医疗风险管理方案” 〔2018〕426 号);对医疗风险进 行识别、评估、分析、处理和监控;对存在问题进行

 总结分析。

 2.科室对医疗不良事件上报的管理是否规范:上报时间、上报流程,资料卷宗的管理。

 五、临床路径单病种

 1.科室对临床路径单病种管理是否规范:有管理小组且职责分工明确;科内是否定期培训;是否开展患者满意度调查;科内资料管理是否规范。

 2.抽查科内纳入临床路径和单病种的病历各 10 份,检查从进入路径到完成(退出)路径的管理过程是否符合要求;单病种的管理是否符合规范。

 六、关键环节的自查(围手术期管理见相关自查表、输血与药物见质控记录)

 (一)危急重患者管理 1.交接班记录中是否对危重患者进行重点交班。

 2.病危患者是否按要求完成抢救记录,在 24 小时内有高级职称查房,是否按要求完成日常病程记录;是否及时完成医患沟通并下病危通知书。

 3.病危患者各项明显异常的检查结果,是否进行分析、追踪、会诊等;涉及多学科会诊指征的危重患者,是否及时多学科会诊。

 (二)有创诊疗操作 1.有创诊疗前,是否与患者及家属沟通,并签署知情同意书。

 2.有无按病历书写规范及时书写“有创诊疗操作记录”。

 七、医疗核心制度自查表(每月检查 1 次,每个医生至少 1 份病历)

 (一)首诊负责制 1.科室是否存在推诿病人情况发生;下班前是否做好交接。

 2. 对急危重患者,如为非所属专业疾病或多科疾病,是否组织相关科室会诊。

 (二)三级医师查房制度 1.各级职称是否按要求按时组织查房。

 2.查房记录是否书写完善并体现上级医师查房水平。

 (三)疑难病历讨论制度 1.针对入院 3 天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重是否组织疑难病例讨论。

 2.疑难病历讨论记录是否符合规范,具体见台帐管理;是否将结论性意见记录于病程记录中。

 (四)会诊制度 1.会诊时限是否超时;会诊医师是否有会诊权限。

 2.会诊申请单是否按要求填写;会诊记录是否及时记录。

 3.会诊后是否按意见执行,未执行有无分析原因。

 4.邀请外院专家会诊或外出会诊是否向医务科报备。

 (五)急危重患者管理 具体内容详见关键环节:危急重患者管理。

 (六)死亡病历讨论制度 1.死亡讨论是否在 1 周内完成;签字是否齐全。

 2.死亡讨论记录是否完整、规范,总结意见是否有内涵;具体标准见台帐管理要求。

 3.死亡讨论是否完整记录于专用死亡讨论记录本中。

 (七)医生交接班制度 1.病区排班是否有一线、二线,排班是否合理。

 2.交接班是否按要求完成并做好床旁交接班;交接班记录本是否完善(包括新收、转入、危重、手术、输血、危急值、死亡等)及签字齐全。

 (八)分级护理制度 1.护理级别是否与患者病情相符合。

 2.护士是否按分级护理要求执行护理工作。

 (九)危急值报告制度 1.危急值登记是否完整。

 2.危急值是否及时处理;是否及时按模版书写“危急值登记处理记录”。

 (十)信息管理安全制度 1.是否违规安装软件或插接 U 盘。

 2.有无泄密医院数据信息,不用作其他用途。

 八、住院诊疗管理自查表(每 2 月检查 1 次,每次至少 10 份病历,原则上每个医生的病历均应检查)

 1.健康教育:医务人员根据病情是否向患者进行健康教育。

 2.病情评估:住院患者是否按要求完成入院病情评估、出院病情

 评估;住院期间涉及疼痛、营养、输血等情况时,是否按要求评估。

 3.住院诊疗:诊疗活动在科主任领导下完成,是否为其制定适宜的诊疗方案,进行适宜的检查,对重要检查结果进行分析。

 4.医嘱与处方:医生开具医嘱、处方及口头医嘱执行符合规定。

 5.知情同意书:入院医患沟通、转科转院前医患沟通、手术、麻醉、高危操作、特殊检查治疗、输血、用高耗材等特殊情况时医患沟通是否及时完成。病重、病危通知书是否及时交予患方。

 6.出院指导与随访:出院记录是否完整;出院指导是否完善并执行。

 7.签字:病历签字是否及时并完善。

 九、围手术期管理自查表(每月检查 1 次,每个医生至少 1 份病历)

 1.术前评估及术前讨论:术前评估量表及术前讨论是否按要求完成,术前讨论具体要求见台帐管理。

 2.围手术期预防性应用抗菌药物是否合理。

 3.手术诊疗计划是否合理并记录于病历中,术前准备是否及时完成;手术审批书是否及时完成。

 4.手术记录与术后管理:手术记录是否按要求完成,书写内容是否准确;术中组织是否均送检;术后治疗计划是否完整、合理;术后并发症评估是否及时并积极采取措施预防。

 5.非计划再次手术管理是否符合要求,具体见台帐管理。

 6.手术医师是否有越级手术;麻醉医师是否越级。

 十、平均住院日自查表( 每月自查一次)

 1.总结科室当月平均住院日有无达标,针对前5位病种进行分析。

 十一、临床合理用血自查表(每月自查一次)

 1.分析科室输血患者的指征、病历文书书写等是否符合规范。

 十二、运行病历质量、出院病历质量检查记录表( 每月自查一次)

  具体标准及要求见“病历质量控制与评价管理制度”巴人医发〔2020〕79 号。

 附件 1:2020 年下半年科内自查计划请按下表执行。

 0 2020 年下半年科内自查安排计划表

 自查时间 自查内容 2020 年 8 月 临床操作规范和诊疗指南的执行情况 2020 年 9 月 医疗风险管理 2020 年 10 月 医疗技术资格的授权管理 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的权限使用 2020 年 11 月 关键患者的管理:1.有创诊疗操作 2.危急重患者管理 2020 年 12 月 非计划再次手术管理 备注:医疗核心制度自查表、住院诊疗管理自查表、围手术期管理自查表、平均住院日自查表、运行病历质量、出院病历质量检查记录表等每月仍须按要求完成自查。

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