农民工工资支付情况 专项 清理、 检查 自查 表
工
程 名
称
施
工 进
度
工程性质
施工许可证 是否办理
建筑面积
合同价款
建设单位
负责人及 联系电话
施工单位
负责人及 联系电话
项目经理或实际负责人
电话号码
项目施工单位劳务专管员
电话号码
劳务公司
负 责 人 电
话
签订劳务承包合同情况
施工现场务工人数
劳动用工签订情况 实际签订劳务用工的主要班组和人数：
办理实名制工资考勤卡情况 实际办理实名制工资考勤卡的主要班组和人数：
监理单位
总
监 电话号码
建设单位支付工程款情况
施工单位支付工资方式支付工资数额、涉及工人人数
施工单位累计通过“一卡通”代付工资数额、涉及工人人数
施工单位拖欠工资情况
我公司承诺：上述自查自纠情况属实，如有造假，由我公司承担一切责任 (此内容请施工单位负责人手工填写）
签
章 （工程项目经理或负责人签字并加盖项目部章）
（施工单位负责人签字并加盖单位章）
年
月
日
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