23G微创玻璃体切割术治疗眼球穿通伤伴球内异物的临床疗效分析
【摘要】目的 回顾性分析23G微创玻璃体切割术治疗眼球穿通伤伴球内异物的临床疗效。方法 选取我院2015年1月～2017年12月收治的52例（52眼）眼球穿通伤伴球内异物患者作为研究对象，并对其进行回顾性分析。结果 眼球穿通伤伴球内异物患者术后视力优于术前视力；患者的视力恢复，其球内异物所在位置对视力恢复程度具有较大影响；越早取出球内异物，术后视力恢复越好。结论 23G微创玻璃体切割术是一种安全有效的治疗眼球穿通伤伴球内异物的临床方法，值得广泛推广和应用。
【关键词】23G玻璃体切割术；眼球穿通伤；球内异物
【中图分类号】R779.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.08.23..02
Clinical analysis of 23G minimally invasive vitrectomy for the treatment of penetrating ocular trauma with intraocular foreign body
LI Jie，JI Su-juan，HONG Yi-yang，LI Su-yan，ZHANG Zheng-pei
（Xuzhou First People"s Hospital，Jiangsu Xuzhou 221002，China）
【Abstract】Objective To retrospectively analyze the clinical efficacy of 23G minimally invasive vitrectomy in the treatment of penetrating ocular trauma with intraocular foreign bodies.Methods 52 cases （52 eyes） of penetrating ocular trauma with intraocular foreign body in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected as the research subjects， and a retrospective analysis was carried out.Results The best-corrected visual acuity of the patients with penetrating ocular trauma with the intraocular foreign body was better than the preoperative vision； the patient"s visual acuity was restored， the position of the foreign body in the eye had a great influence on the degree of visual recovery； the shorter the removal time of intraocular foreign bodies，the better the best-corrected visual acuity after surgery.Conclusion 23G minimally invasive vitrectomy is a safe and effective treatment for patients with penetrating ocular trauma with intraocular foreign body.It is worthy of wide application.
【Key words】23G vitrectomy；Penetrating injury of the eye；Intraocular foreign body
球内异物（intraocular foreign bodies）是指致伤物穿破眼球壁存留于眼内的损害，其损伤因素包括机械性破坏、化学及毒性反应、继发感染等。球内异物严重危害视功能，甚至导致眼球萎缩、最终摘除，是眼外伤患者视力下降的主要因素之一。由于异物飞入眼内的方向不同，异物可存留在眼内的不同位置，包括视盘、黄斑部等。玻璃等非金属异物性质相对稳定，而植物异物及金属异物则对眼睛的损害更大，如不及时取出，会引发炎症、毒性反应、牵拉性视网膜脱离等严重并发症，甚至会导致眼球萎缩。任何眼球或眼眶外伤，首先都要确定是否有异物的存留[1-2]。球内异物一经确诊，均应及时取出，尤其是金属异物[3]，而异物中以金属异物最为多见，约占84%～86%。
随着微创玻璃体切割手术技术的提高及视网膜玻璃体显微手术技术的进步以及对眼球穿通伤病理机制认识的不断加深，人们对眼外伤的处理治疗观念逐渐更新，以往只能残留手动或者更差的视力，如今却有可能获得更有用的视力。我院近年来行23G微创玻璃体切割术治疗眼球穿通伤伴球内异物，均取得良好效果，我院曾对2012～2015年收治的眼球穿通伤伴球内异物患者进行研究，发现视网膜脱离是影响患者术后视力提高的主要原因[4]，本文则选取我院近3年来收治的52例（52眼）眼球穿通伤伴球内异物，对患者创口位置及异物位置、异物取出时间、最佳矫正视力恢复情况及眼压情况等进行分析，总结资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2015年1月～2017年12月收治的52例（52眼）眼球穿通伤伴球内异物患者，男48例48眼，女4例4眼，年龄20～78（平均43.48±14.91）岁。就诊时间为伤后1小时～1月余。随访时间为6～36个月。
其中角膜中央創口14例，角膜周边创口19例，巩膜创口19例。异物位于玻璃体腔15例，异物崁钝于周边视网膜30例，异物崁钝与后极部视网膜7例。术前视力：无光感～0.02（25眼），0.02～0.1（7眼），0.1～0.3（9眼），0.3～0.5（5眼），0.6以上（6眼），见表1。
1.2 方法
术前充分询问病史，异物可能的性质，所有患者均行眼眶CT检查以明确异物位置，术前术后均应用足量抗生素预防或控制感染。
23G微创玻璃体切割+球内异物取出术，仪器选用玻切超乳一体机（爱尔康公司生产），做标准闭合式睫状体平坦部三通道切口，术中切除混浊的玻璃体及积血，清理异物周围包裹，若异物位于视网膜上，则激光光凝异物周围，自角膜切口或者角膜缘后3.5 mm的睫状体平坦部用异物镊或借助电磁铁接力取出异物，并根据视网膜裂孔、脱离情况行视网膜激光光凝，消毒气体或者硅油注入等治疗。外伤合并晶状体破裂皮质游离者行一期白内障超声乳化吸除或者晶状体切除术并尽可能的保留晶体囊膜，以备二期植入人工晶体。常规10-0缝线闭合角膜裂伤，8-0缝线闭合巩膜裂伤。
1.3 观察指标
本研究选取23G微创玻璃体切割+球内异物取出术治疗的眼外伤患者。观察患者创口位置及异物位置、异物取出时间（intraocular foreign bodies left time）、最佳矫正视力（best-corrected visual acuity BCVA）恢复情况及眼压情况等。
1.4 统计学处理
应用SPSS 16.0软件包对实验数据进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料采用%表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 异物取出情况
本研究中52例（52眼）球内异物均成功取出，术中可见患者玻璃体混浊积血，大部分患者创口可见玻璃体崁顿，部分后部有异物崁顿、视网膜下出血、视网膜裂孔、脉络膜损伤等。
2.2 术后最佳矫正视力
无光感～0.02（16眼），0.02～0.1（5眼），0.1～0.3（10眼），0.3～0.5（13眼），0.6以上（8眼）。在隨访的6～36个月内，术后患者视力较术前有所提高（x2=10.509，P=0.033），见表1。
2.3 患者的视力恢复
其球内异物所在位置对视力恢复程度具有较大影响。当异物游离于玻璃体腔时，其术后视功能恢复较异物崁顿于周边视网膜上的视功能恢复好（x2=9.754，P=0.045），同时异物游离于玻璃体腔时的视功能恢复较异物崁顿于后极部视网膜上的视功能恢复好（x2=9.708，P=0.046）。异物崁顿于视网膜上，眼球损伤及视网膜脱离风险均较大，视力恢复不理想。异物崁顿于周边视网膜上的视力恢复和异物处于后极部上的视力恢复并无统计学差异（x2=6.849，P=0.144），见表2。
2.4 通过手术治疗及详细的询问病史，我们发现球内异物取出时间越早，术后视力恢复越好，反之球内异物在眼内存留时间越长，异物对视网膜的毒性越大，感染的可能性越高，术后视力恢复越差，见表3。
2.5 眼压情况：所有患者眼压均控制在8～21 mmHg范围，平均（11.58±3.06）mmHg，仅3眼需使用局部降眼压药物控制眼压。
3 讨 论
本研究中患者男48例48眼，女4例4眼，年龄20～78（平均43.48±14.91）岁，多为青壮年男子，他们的视力损害常常造成其工作生活的极大不便，所以安全、有效的检查及治疗方法可以最大程度的挽回其视力，23G玻璃体切割手术操作效率高，创口小，术后炎症反应轻、恢复快利于临床医师广泛开展。
众所周知，磁共振对非金属敏感。UBM适用于眼前段异物的排查[5]，尤其是对睫状体平坦部微小异物的诊断起到重要作用[6]，但并不适用眼后段异物的诊断。与B超、X线相比较，CT是显示异物尤其是金属异物与眼球壁关系最灵敏的手段，而且无禁忌症，曾有学者研究CT对球内异物的定位准确率可以达到100%，所以我们所有患者均术前行眼眶CT检查以明确异物位置，术后再次行CT检查以明确异物已取出干净。
20G玻璃体切割术发展至今日，技术已然成熟，能基本满足眼球穿通伤伴球内异物取出异物的需要，其机械强度高于23G，切口更大便于取出异物，但是较大的切口对眼球损伤大，会加重炎症反应，容易产生组织增殖，改变患者屈光状态，结膜瘢痕也影响眼表功能，带给患者更大的不适感。25G玻璃体切割术目前也应用于部分眼外伤玻璃体积血患者，其切口小，切口不用缝合，带给患者更大的舒适感，但其机械强度较软，不便于取出异物，很难行较为复杂的操作。23G玻璃体切割手术综合了20G及25G手术的优点，具有安全性高，手术操作效率高，创口小，术后炎症反应轻、恢复快等优点[7-8]，更利于临床医师广泛开展。
有研究认为早期和延期行玻璃体切割手术对患者的最终视力影响无显著性差异。而我们的研究发现，球内异物能否及时取出，对患者的视力功能恢复具有一定影响[9]。我们通过手术治疗及详细的询问病史发现，球内异物取出时间越早，术后视力恢复越好，反之球内异物在眼内存留时间越长，术后视力恢复越差，所以我们一经眼眶CT确诊球内异物，均及时取出。同时也有学者研究发现眼球穿通伤伴球内异物的患者行23G微创玻璃体切割手术治疗后，随着时间延长，术后视力逐渐改善。
通过我们的研究发现患者术后的视力恢复与其球内异物所在位置及患者创口位置有关：当异物游离于玻璃体腔时，其术后视力功能恢复较好，优于异物崁顿于视网膜上的视力恢复。而异物处于视网膜周边或者后极部时，患者视力功能恢复则还取决于是否合并有视网膜脱离、或者眼内炎。当创口位于睫状体平坦部时，患者术后视力恢复优于创口位于角膜周边，而创口位于角膜周边患者术后视力恢复优于创口位于角膜中央，由此说明，球内异物所在位置及患者创口位置对患者术后视力恢复有一定影响作用。
23G微创玻璃体切割术治疗眼球穿通伤伴球内异物，术后炎症反应较轻，切口不易渗漏，患者术后眼内压平稳，所有患者眼压均控制在8～21 mmHg范围，仅3眼需使用局部降眼压药物控制眼压，这从另一个侧面证明23G微创玻璃体切割术是一种安全有效的治疗方法。
心得体会：（1）术中必须充分游离异物后再用异物镊拔出异物，切除异物周围玻璃体，打开机化包裹暴露异物，如拔出异物时阻力较大则不能勉强拔出。（2）有学者认为，由于外傷炎症可产生脉络膜视网膜之间的粘连起到类似激光光凝的作用，部分患者未行视网膜激光治疗也未产生视网膜脱离[10]，但我们拔出嵌钝于视网膜的异物前仍先行视网膜激光光凝异物周围，预防视网膜脱离。（3）如果异物巨大，或者异物导致眼球贯通，可术中注入硅油，并适当保留视网膜下积血，以阻塞通道。（4）有视网膜损伤的患者，术中玻璃体尽量切干净，特别是前部玻璃体，以防止发生前部PVR造成后期牵拉性视网膜脱离。
本研究中所有患者均成功取出异物，保住眼球，患者最终视力均不同程度的提高，23G微创玻璃体切割术是一种安全有效的治疗眼球穿通伤伴球内异物的临床方法，值得广泛推广和应用。
参考文献
[1]韩彦辉，李 曼，于广委，等.电磁铁吸引联合玻璃体切割术取出球内异物的临床观察[J].国际眼科杂志，2016，16（3）：562-563.
[2]葛 坚，赵家良，黎晓新，等.眼科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2013：436.
[3]Kemal，Yuksel，Ugur，et al.23 gauge pars plana vitrectomy for the removal of retained intraocular foreign bodies.[J].BMC ophthalmology，2015，15：75.
[4]管莉娜，刘海洋，周 雷，等.玻璃体切除术摘出眼内异物的临床特点及视力预后分析[J].徐州医科大学学报，2017，37（12）：856-859.
[5]Sushmita，Kaushik，Parul，et al.Occult intraocular foreign body： ultrasound biomicroscopy holds the key.[J].International ophthalmology，2008，28（1）：71-3.
[6]刘鹏程，刘 堃.超声生物显微镜对睫状体平坦部微小异物诊断的应用价值[J].临床眼科杂志，2013，21（4）：313-315.
[7]Singh R，Kumari N，Katoch D，et al.Outcome of 23-gauge pars plana vitrectomy for pediatric vitreoretinal conditions.[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2017，51（1）：27-31.
[8]陈玄之，苗晓晴，黄文婕.经结膜无缝线23G 玻璃体切割手术在玻璃体视网膜疾病中的应用研究[J].中华眼科医学杂志（电子版），2014，（6）：338-341.
[9]宦会娟，李景波.玻璃体切除术联合球内异物取出术对眼外伤球内异物的治疗价值评估[J].中国医药指南，2017，15（20）：115-116.
[10]杜 伟，解正高，童 俊.后入路玻璃体切割术治疗眼球贯通伤伴球内异物[J].国际眼科杂志，2017，17（7）：1327-1329.
本文编辑：吴 卫
