冠状切口下全面部骨折的治疗
【摘要】 目的通过冠状切口下治疗全面部骨折,探讨冠状切口下治疗全面部骨折的优势和临床应用。方法选择2002年1月至2009年12月我院确诊的全面部骨折患者90例,采用冠状切口及附加其它小切口切开复位内固定术进行治疗,随访1年,通过观察患者的解剖复位、咬合关系、张口度及各种并发症的发生情况,评价手术的疗效。结果90例患者1年后解剖复位、咬合关系和张口度恢复都达到90%以上,并发症的主要类型是切口疼痛、脱发疤痕畸形和面部麻木,并发症的发生率均在6%以内,患者的满意率为100%。结论冠状切口切开复位内固定术是治疗全面部骨折的有效方法,值得在临床中推广应用。
【关键词】 冠状切口全面部骨折治疗
【中图分类号】 R473.78【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0024-02
The Treatment of Panfacial Fracture under Coronal Incision
【Abstract】 ObjectiveTo investigate the advantage and clinical application of treating the panfacial fracture under the coronal incision through treating the panfacial fracture under the coronal incision.MethodsSelected 90 cases of the panfacial fracture in our hospital from 2002 to 2009 and applied the coronal incision open reduction and internal fixation for treatment,after following them up by observing the patient"s anatomical reduction,facial symmetry,mouth opening and a variety of complications to evaluate the outcome of the surgery.ResultsOne year later,more than 90% of anatomical reduction,facial symmetry and mouth opening of the 90 patients were recovered and the major types of complicating diseases were incision pain,phalacrosis,scar,deformity and facial numbness,the rate of the complication were less than 6%.ConclusionThe fixation in the open reduction of coronal incision is an effective way for treatment of panfacial fracture which deserves being promoted for clinical application.
【Key words】 Coronal incision;Panfacial fracture;Treatment
全面部骨折主要指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生的骨折,包括上、下颌骨,颧骨、颧弓、眼眶、鼻骨等。此类患者一般伴有严重面部畸形、咬颌关系错乱、张口受限、眼球内陷或突出、复视等,由于全面部骨折后面部失去正常空间结构对照,该区域的骨折是口腔颌面部损伤治疗的难点[1]。本文选择我院2002年至2009年的全面部骨折患者90例,均进行冠状切口切开复位内固定术治疗,随访1年后观察治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2002年1月至2009年12月在我院手术的全面部骨折病例90例,所有病例均术前由颅面CT三维重建成像确诊。其中男68例,女22例,年龄24～54岁,平均30岁。致伤原因:道路交通伤55例,打击伤10例,坠落伤25例。骨折类型:伴有鼻骨骨折39例,颧骨颧弓骨折27例、眼眶骨折24例。
1.2诊断标准
纳入全面部骨折诊断标准为:必须为颧骨复合体、上颌骨、下颌骨3个解剖区同时骨折,可伴有或无鼻眶筛骨折,且3个解剖区骨折必须通过手术治疗[2]。根据我院搜集的病历分析,除上下颌骨骨折外,鼻骨是最常见的骨折部位,多成粉碎性,其次为颧骨。下颌骨多呈线形骨折,单处多见,解剖复位并不困难,这对恢复正常的咬合关系十分有利。上颌骨以双侧骨折、颧上颌缝分离、上颌窦前壁粉碎性骨折、双侧上颌骨中缝分离为主要的骨折类型。
1.3治疗方法
手术在插管全麻下进行, 采用由下往上手术方式,先处理下颌骨、髁状突骨折,恢复下颌骨形态,根据上下颌咬合关系再处理上颌骨骨折,复位颧骨、颧弓骨折,处理鼻-眶-筛区骨折,矫正眶腔容积和形态,使眼球回到正常位置,并纠正复视,最后复位并固定内眦韧带、矫正内眦过宽,恢复面中部3个垂直支柱和2个横向支架。下颌采用口内小切口(必要时加以耳后小切口),面中、上骨折手术切口取头皮冠状切口。冠状切口起自一侧耳屏前,沿冠状面向上延长经颞部转向额部发际线后约2～3cm至对侧耳屏前。若为单侧骨折,切口取半冠状切口,切口长度视骨折区暴露程度而定。用含1∶100000肾上腺素的生理盐水15～20ml于帽状腱膜层下作浸润注射,以减少术中出血,切开头皮,头皮夹止血,沿帽状腱膜层向前分离至眶上缘上方2cm处切开骨膜,游离眶上血管神经束,沿骨膜下分离暴露额骨、颧骨、鼻骨、眶上及眶外侧壁。颞部切开皮肤、皮下组织及颞深筋膜浅层达颞浅脂肪垫,沿颞浅脂肪垫层次向前下锐性分离并切开颧弓上缘骨膜,沿骨面分离暴露颧弓。上颌骨前、外侧壁及眶下缘骨折通过附加的口内切口和睑缘下切口暴露。直视下将骨折段复位,小型或微型钛板根据骨折处外形准确塑形与骨面被动贴合,按顺序放置及固定接骨钉行坚固内固定。
2结果与分析
90例全面部骨折患者采用冠状切口切开复位内固定术,术后经过随访观察1年。各病例在解剖复位、咬合关系、张口度及各种并发症的发生率方面疗效分析,见表1。由表1可见,90例患者1年后解剖复位、咬合关系和张口度恢复都达到90%以上,并发症的主要类型是切口疼痛、脱发疤痕畸形和面部麻木,并发症的发生率均在6%以内,患者对手术的效果均表示满意。
3讨论
(1)冠状切口的应用。冠状切口隐蔽;结合下眼睑进路,及口内附加切口,可有效暴露面中部骨折;解剖平面保持在颞浅筋膜和颞深筋膜之间结缔组织层,可避免损伤面神经额支、颞支;翻瓣部位为疏松结缔组织,层次分明,血液供应少[4];但还需注意:手术切口长,创面大,血管丰富,易引起大出血,术中需及时止血及相应补液;术后需通畅引流,加压包扎,以防术死腔、积液、感染。冠状切口的最大优点是术野暴露清楚,附加睑缘下、口内前庭沟等传统切口切开复位固定,可同时暴露鼻骨、额骨、颧骨、颧弓及眶外侧壁,加上附加口内前庭沟切口、鼻旁切口和睑缘下切口以暴露上颌骨下部及眶下区的骨折,使得术者可以直视下复位,容易探明伤情,操作方便,易于达到解剖复位,从而取得理想的功能及外观效果[5]。冠状切口另一优点是必要时可就近切取半层颅骨,用于面中部骨缺损的修复,不需要另开辟术区取骨。冠状切口切开复位内固定术进行治疗全面部骨折,避免了局部切口的并发症,达到了满意的效果。(2)坚强内固定技术的应用。骨折在愈合中需要稳定的环境,固定物要能坚强地抵消影响愈合的各种不良应力,并能维持骨折在正确的位置上直到愈合。坚强内固定可提供骨段间三维方向的稳定性,保持了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖,从而加速了骨段间的愈合,因而被称为“坚强”或“坚固”,甚至被译为“坚硬”内固定。固定尽量采取重建力柱结构;如鼻上颌内侧力柱、颧上颌外侧力柱、眶下缘和颧弓;在下颌骨取双排结构,以对抗张力与应力,而位置亦靠近下颌骨下缘,以防损伤牙根。坚强内固定目前在多数情况下已成为颌骨骨折的首选方法[6]。(3)全面部骨折的治疗原则。全面部骨折的治疗原则是恢复伤员正常咬合关系;恢复面部高度、宽度、突度、弧度和对称性;复位内眦韧带和眼球的移位和内陷;修复明显的骨缺损[3]。我们采取的手术思路是由下向上、由外向内,即上颌骨以下颌骨的咬合关系为参照进行,然后以颌间固定维持咬合关系,恢复面中部的高度,接下来复位颧骨颧弓骨折,恢复面部宽度及侧面的对称性,最后复位鼻眶-筛骨折,眶底骨折和内眦韧带,完成侧面突度的重建。
参考文献
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[4]周树夏.进一步重视对面中部骨折的处理[J].创伤外科杂志,2003,5(2):81～82.
[5]刘新龙,周志江.冠状切口结合局部小切口治疗面中部复杂骨折体会[J].口腔医学,2010,30(4):255～256.
[6]邱蔚六,张震康.口腔颌面外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2008:168～170.
【收稿日期】 2010-12-28
