关于梅毒血清学检查的几个热点问题
【摘 要】 梅毒血清试验包括非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验，二种方法需结合使用，前者主要用来判断疗效，后者用作确证诊断。本文讨论了关于梅毒血清学检查的几个热点问题，包括梅毒血清试验假阳性、假阴性、术前梅毒血清检查阳性、血清固定及其处理等。
【关键词】 梅毒； 梅毒血清试验
Hot topics about serologic tests for syphilis
ZHENG Zhancai
Department of Dermatology, China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China
【Abstract】Serologic tests for syphilis include two different assays: non-treponemal antigen test and treponemal antigen test, which are usually performed in combination for one patient. The former is mainly employed to evaluate the efficacy of anti-treponemal treatment, while the latter is to make the diagnosis. This paper has discussed the present hot topics about serologic tests for syphilis, which include biologic false positive and false negative results, positive reports on tests before operation, sero-fast after treatment and its managements.
【Key words】 Syphilis; Serologic tests for syphilis
人体感染梅毒螺旋体约4~10周后，血清中产生两类相关抗体。其一为非梅毒螺旋体抗体，也叫抗心磷脂抗体，主要是IgM，也有少量IgG，产生机理尚不十分清楚，一般认为是由受损伤细胞的线粒体释放出心磷脂，心磷脂作为抗原刺激人体免疫系统产生相应抗体。其二为抗梅毒螺旋体抗体，由梅毒螺旋体抗原本身直接刺激人体免疫系统产生。梅毒血清试验就是检查患者血清中这两种抗体。本文参考近年来的一些文献，结合笔者的临床体会，对梅毒血清试验的几个热点问题进行一些讨论。
1 非梅毒螺旋体抗原血清试验假阳性
检测非梅毒螺旋体目前国内主要用快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagin circle card test，RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（Toluidine red unheated serum test, TRUST）。该试验敏感性高，可达95%~100%，特异性稍低，个别情况下有假阳性，因此不能用于确证诊断，但治疗后滴度下降并可能转阴，所以可用来判断疗效。
除梅毒以外，偶尔可见其它因素或疾病因素引起的非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，称为生物学假阳性(biological false positive, BFP)，此时梅毒螺旋体抗原血清试验为阴性。曾经报告能引起BFP的情况主要包括[1,2,3]：（1）某些自身免疫病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征等。在SLE患者，RPR、TRUST 生物学假阳性发生率是很低的，徐世正（1986）报告的发生率为0.7%（1/136），沈大为（1994）报告的发生率为0.47%（1/213 ）。（2）某些非梅毒螺旋体性感染，如HIV感染、病毒性肝炎、某些急性感染性发热性疾病，麻风，活动性肺结核。（3）某些恶性肿瘤。张磊等报告2671例恶性肿瘤患者共检出TRUST假阳性36例，其中男性21例,女性15例。假阳性率1.46%（36/2671）。
至于RPR、TRUST生物学假阳性产生的原因，在SLE等自身免疫性疾病患者体内可产生β2-糖蛋白Ⅰ依赖性抗心磷脂抗体，梅毒产生的抗体为非β2-糖蛋白Ⅰ依赖性抗心磷脂抗体，两种抗心磷脂抗体之间偶可出现交叉反应。恶性肿瘤患者较易出现TRUST假阳性的确切原因尚待进一步研究，可能是某些肿瘤抗原与心磷脂抗原存在相似的表位，或者肿瘤患者体内产生的抗肿瘤抗体能与心磷脂抗原发生交叉反应[2]。
判断RPR生物学假阳性要符合以下标准：(1)非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，但梅毒螺旋体抗原血清试验阴性。（2）需排除技术性假阳性，即由检测过程中的技术性误差因素造成，如操作失误、环境温度、振荡频率、判断时间过长、判断的准确性等因素以及试剂因素或标本的保存或转送不当等。技术性假阳性有时可以见到，有作者报告[4]接诊院外转诊RPR阳性43例，经复查其中有30例确诊为假阳性。如此高的假阳性率应该是技术性假阳性。（3）一次检查结果不足为凭，间隔一段时间多次复查均为RPR阳性，而TPPA阴性。（4）一般情况下，BFP的滴度都较低，多在1∶8以下。
笔者体会，RPR、TRUST生物学假阳性虽然确实存在，然而其发生率可能不像某些文献报告的那么高。随着检测技术的改进和RPR、TRUST检测试剂盒质量的提高，两种抗心磷脂抗体之间已经基本上不再有交叉反应[5]，生物学假阳性已降到很低，目前在临床上极为少见。我院每日做梅毒血清试验60~80例，近5年来，仅发现1例TRUST假阳性（青年女性１例，TRUST 阳性1∶2，TPPA阴性，原因不明）。如果遇到单纯RPR、TRUST阳性，一定要马上复查，特别是检验科短时间内报告了数例RPR假阳性，首先要排除由技术性原因引起。其次在硬下疳的早期也偶可出现这种情况，但很快两类抗体就会在血中同时出现。
2 梅毒螺旋体抗原血清试验假阳性
检测抗梅毒螺旋体抗体常用梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（Treponema pallidum particle agglutination assay，TPPA)和梅毒螺旋体荧光抗体吸附试验(fuorescent Treponema antibody absorption test，FTA-abs），试验敏感性、特异性均可达到95%~100%，是诊断梅毒的金标准，用做确证试验。FTA-abs和TPPA均具有很高的敏感性和特异性，二者具有相同的临床意义，均可作为诊断梅毒的金标准。但这类试验治疗后难于转阴，约70%的患者终生阳性，因此不能用于判断疗效。
既然是诊断梅毒的金标准，那么理论上这类试验不应该有假阳性出现。然而，据一些梅毒学书籍记载，FTA-abs和TPPA生物学假阳性约有0.1%~1%，并列举了一些相关疾病。SLE患者血清可使FTA-abs呈假阳性反应，但此时梅毒螺旋体多呈串珠状荧光，而真阳性为均匀性荧光。传染性单核细胞增多症患者可能由于嗜异性抗体存在，可使TPPA呈假阳性。在某些梅毒螺旋体抗原血清试验假阳性患者中，血清中可同时存在多种自身抗体，如抗核抗体，抗线粒体抗体等。由疏螺旋体引起的Lyme病，也可能会发生梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，而非梅毒螺旋体抗原血清试验阴性。需要指出的是，由其它一些密螺旋体感染所致的疾病，包括雅司、品他、地方性梅毒等，梅毒血清试验反应阳性，包括反应素试验和梅毒螺旋体抗原血清试验，目前在我国基本没有这三种疾病。
笔者检索发现近14年有7篇国内文献报告TPPA 或TPHA生物学假阳性，报告的假阳性数量往往较多，假阳性率很高。但这些文献均非出自权威机构和权威杂志，作者多不是皮肤性病科医生，可能对梅毒缺乏临床经验，在梅毒诊断标准和梅毒血清假阳性概念方面还存在模糊认识，特别是对潜伏梅毒缺乏认识，在TPPA阳性、甚至TPPA和RPR同时阳性的情况下，仅仅依据患者否认不安全性接触史和缺乏相关临床症状来排除梅毒的诊断，这是不对的。笔者认为，梅毒特异性抗体假阳性虽有记载，但相当罕见。至少在目前尚没有特异性更强的检测方法的情况下，凡FTA-abs 、TPPA阳性者，均应该诊断梅毒。近年来出现的一些新的检测手段如梅毒螺旋体蛋白印迹试验（TP-WB），能否作为特异性更强的方法？目前这方面的研究资料还不多。
与FTA-abs 、TPPA不同，TP-ELISA法检测抗梅毒螺旋体抗体时假阳性报告较多。国内有很多研究报告，反映TP-ELISA法与TPPA法符合率存在着一定的差异，TP-ELISA假阳性率0.3% (10/3289) 至2.8% (14/507)不等[6,7,8]。王凤玲等[9]对ELISA法检测梅毒产生假阳性的原因作了分析总结，影响因素包括标本因素如标本处理不完全、标本溶血、标本被细菌污染、标本保存不当等，操作失误，仪器的因素如酶标仪使用的影响、全自动加样仪加样时拖带阳性，方法学因素如灰带区现象、空白对照的影响等。
3 梅毒血清检查假阴性
梅毒血清检查假阴性可见于下面的情况：（1）在一期梅毒硬下疳早期，梅毒血清反应可呈阴性，尤其是RPR。（2）极早期的梅毒，得到及时治疗，梅毒血清试验可不出现阳性反应。（3）在二期梅毒，可发生RPR假阴性，称为前带现象，发生率小于1%。原因可能和血清抗心磷脂抗体过多有关，抗原抗体比例不当，阻止了抗原抗体反应发生。当血清被稀释后，可产生阳性结果。（4）晚期梅毒患者血清中抗心磷脂抗体含量很低，有时也可出现RPR假阴性。
4 潜伏梅毒和术前梅毒血清检查阳性
体检时查出梅毒血清阳性，但从未出现过梅毒症状和体征，这种情况称为潜伏梅毒。而有症状梅毒治疗后，症状和体征已经消失，但血清尚未转阴者，不能称为潜伏梅毒。潜伏梅毒发生机理尚不清楚，可能和患者体质特殊性或所感染的螺旋体菌株情况有关。对潜伏梅毒患者要尽量判断病期，以2年为界限分为早期和晚期，治疗方案不同。然而，要准确判断潜伏梅毒的病期往往非常困难，需结合血清滴度高低，不安全性接触史的情况来综合判断。判断不清者应按晚期潜伏梅毒处理。近年来，由于要求患者术前或输血前检查传染病包括梅毒血清试验，查出的潜伏梅毒病例越来越多，文献报告阳性率为1.61%(106/6557)[10]、2.8%（166/5887）[11]。主要为潜伏梅毒，中老年人居多，50岁以上占53%~62.2%[10,11]。超过半数患者否认既往梅毒史，系首次查出梅毒。抗体滴度一般不高，RPR多数在1∶8以下。笔者认为，凡既往未曾进行治疗者，即便RPR滴度很低，也建议进行规范的抗梅治疗。至于先治疗还是先手术，则根据具体情况而定。如为择期手术，则可先进行抗梅治疗。
5 血清固定研究进展
经规范驱梅治疗后临床表现消失，早期梅毒12个月、晚期梅毒24个月，其血清反应素试验仍不转阴者，称为血清固定。对于判定早期梅毒血清固定的具体时间，目前尚无统一标准。有定为6个月的，有定为1年的，也有以2年为限的。对梅毒血清固定判定标准不统一，必然会影响结论。文献报告的血清固定的发生率17.5%~32.1%不等[12,13]。笔者认为，不要把时间作为判定血清固定的唯一条件，还要看治疗后RPR滴度是否还在进行性下降；血清固定的判定不要过早，以早期梅毒12个月、晚期梅毒24个月为宜；然而，如果抗梅治疗后RPR滴度下降不理想，复治最好“赶早不赶晚”，以早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月为宜。
血清固定发生的原因目前还不太清楚。可能和患者自身的免疫状态有关，主要是细胞免疫功能受到抑制。也可能和梅毒开始治疗的早晚、药物选择是否得当有关，初始RPR滴度较低、潜伏梅毒及应用大环内酯类药物治疗的梅毒患者较易发生血清固定[13]。患者在规范抗梅治疗之前偶然的抗生素使用，亦会干扰疾病的自然演变过程。在有些患者，也不能排除体内有潜在的活动性病变，如患者中枢神经系统可能残存梅毒螺旋体，存在无症状神经梅毒。
血清固定如何处理：首先要进行全面体检，以明确是否存在神经梅毒、心血管梅毒或其它内脏梅毒。CSF检查很重要。抗梅治疗后在预期时间内血清降低不理想或发生血清固定的，可首先选用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素复治。也可试用下列方法，据报告可能有一定效果[14,15,16]：（1）头孢曲松1.0g静脉滴注，每日1次，连用15天。（2）水剂青霉素，每天2 400万u，静脉滴注 (每次400万u，每4h1次)，连续14天，然后给予苄星青霉素，每周240万u，肌内注射，共3次。（3）常规肌注苄星青霉素，合并使用10%碘化钾口服，每次10ml，每日3次，连续1个月。
对于经过多次复治的血清固定，迄今尚无更有效的治疗方法。在经过详细的检查，特别是排除了心血管、神经和内脏梅毒后，应停止治疗，告诉患者不必过于担心，解除顾虑，定期随访，所需随访时间尚无一定标准，个人建议应长一些，最好3~5年以上。
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［收稿日期：2010-11-22］
