食管裂孔疝修补术60例治疗分析
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0033-01
【摘要】目的：探讨食管裂孔疝修补术的疗效和安全性。方法：对60例食管裂孔疝患者行食管裂孔疝的修补手术治疗临床资料进行分析。结果：60例食管裂孔疝修补术全部成功。手术时间45～200 min，效果优者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，术后平均住院7 d。结论：为解除症状和反流，纠正贲门功能失调。对于其它类型食管裂孔疝手术目的在于复位疝内容物，修补松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通畅，兼治同时存在的疾病及并发症。
【关键词】食管裂孔疝；修补手术
食管裂孔疝是指胃的一部分经过膈肌的食管裂孔突入胸腔和纵隔。食管、胃连接部的上移，常合并有食管胃返流。食管裂孔疝的诊断比较困难，有些症状不明显时常常被误诊为慢性胃炎、胆囊炎等，长期得不到明确诊断[1]。常常是当返流症状出现时，才注意是否有食管裂孔疝存在。将扩大的膈食管裂孔缝缩，切除疝囊，将胃固定于腹腔。选取临床2011年10月～2013年3月收治的60例食管裂孔疝修补术临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收治的食管裂孔疝患者60例，其中男38例，女22例；年龄27～73岁，平均年龄57.6岁；均有程度不同的胃食管反流症状，烧心42例，反胃30例，咽喉炎11例，反复肺炎7例，吞咽困难6例，胸骨后疼痛不适4例，恶心、呕吐18例。
1.2 诊断 X线检查在胸部平片上左心缘处显示有液气腔，侧位投影位于心后。吞钡剂后该液气平面中含有钡剂，即有胃泡，并有典型胃粘膜相。内窥镜下能发现食管腔内潴留较多的分泌物、狭窄的前庭、开放的贲门、高位的鳞柱上皮交界、疝内的胃粘膜、膈下部位的胃粘膜、食管炎等，这些标记都可诊断食管裂孔疝。食管裂孔疝的病人多在高压区近胃侧出现第2个高压区，这是诊断食管裂孔疝的特异性指标。pH测定和酸灌注试验确定症状与返流的关系，以排除心绞痛和胆结石症。
1.3 方法 经胸手术中，Collis食管裂孔成形术、Nissen手术、Hill修复术、针对食管旁疝的手术等方法，以Collis食管裂孔成形术为例。
1.3.1开胸路径 采用左胸后外侧切口，经第7肋间进胸，切开纵隔胸膜，游离出食管下段后置纱带牵引。切开疝囊，剪除多余疝囊组织，留下1 cm～2 cm宽的残边。放松牵引纱带，使腹段食管和贲门还纳入腹腔，缝合关闭疝囊，将其固定缝合于膈食管裂孔的腹腔面。膈食管韧带与裂孔缝合3针，褥式固定。最后在食管后方缝合左、右膈脚2针～3针，但需留一指空隙（约1.5cm），防止术后过紧引起梗阻。缝合纵隔胸膜。
1.3.2Collis食管裂孔成形术 患者取仰卧位，左侧用棉垫垫高30°，作胸腹联合切口，从脐上3 cm、距中线2 cm处斜向上经第8肋间达背阔肌前缘，切开第8肋间后，再切断肋软骨。然后用开胸器撑开胸腔，显露膈肌，并注意膈神经支的分布，膈肌切口从膈肌的外围作弧形切开，到中央腱再转向内，如L形状，避开膈神经支，如此则膈的上、下面均显露良好。牵开肝、脾，向下推拉胃底，显露裂孔，从左前方切开腹膜，解剖右膈脚的左半部，直到右膈脚的左、右肌束重叠部位。然后再将贲门翻向左侧，分开小网膜，显示右膈脚的右半部。此时先要切断肝的迷走神经支和副肝动脉支，再分断部分肝胃韧带，可见到肝的尾叶。沿右膈脚的右半内侧缘剪开腹膜，直到裂孔的前侧，保留遮盖在膈脚上的腹膜完整。以手指插入裂孔，分离疝入胸腔的贲门和胃部分的粘连，将食管下段游离5 cm～6 cm，然后从腹腔向下拉胃、贲门及食管下端，送回到膈下。将食管末端移向后右方，置于右膈脚交角的左、右肌束槽内，并在交角处缝合固定食管壁1针。再以粗丝线从食管前侧缝缩裂孔，每针要多缝些裂孔肌，以免撕裂，最后1针要注意使食管在裂孔中松紧适度。为加固缝线，可在缝线之外再间断加补3针，使膈肌重叠遮盖第1层缝线，再将胃底缝合固定在膈下面。缝线在膈顶最高点，前、后各1针，其中1针缝在膈的肝侧韧带切断端。最后缝合膈肌及胸腹壁切口，胸腔可不放引流管。
2 结果
60例食管裂孔疝修补术全部成功。手术时间45～200 min，效果优者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，术后平均住院7 d。
3 讨论
食管裂孔是一个椭圆形的孔，其长径为矢状位，位于膈的肌质部中线偏左处，与第10胸椎水平。右内侧脚起自上3个～4个腰椎，左内侧脚起自上2个～3个腰椎。膈左、右内侧脚围成主动脉裂孔后，再向上、向前，右内侧脚分裂成深、浅2个肌束。浅层肌束逐渐弯向前和右，在食管右侧绕过食管，形成食管裂孔的右侧边缘[2]；深层肌束弯向左，在腹腔动脉上方越过腹主动脉的前面，在食管的左侧绕过食管，形成食管裂孔的左侧边缘。深、浅两肌束的内侧纤维在裂孔前缘相遇，完成对食管的包绕，便形成了食管裂孔。
其它Nissen手术此手术方式的复发率高和并发症多，以后曾经有过多种改良。一些外科医生给胃底折叠术又补做一个膈脚后折叠术，用不可吸收缝线将裂孔缩小到可容一个指尖沿食管外侧通过，游离胃的范围可由不结扎胃短动脉到结扎一部分或者将胃短动脉全部游离结扎。为了防止复发和术后嗳气，对于肥胖病人，将围绕处拉紧，用胃底前壁代替胃底后壁包绕腹内段食管，此法现在称作“Nissen胃底折叠术的Rossetti改良法”[3]。Hill修复术是用于恢复抗反流机制的手术，要点是复位固定膈下食管，强化食管裂孔，辅加胃食管折叠术，其依靠增加内部压力，通过对悬带施加压力，使胃食管瓣膜恢复，并将食管胃连接处固定于主动脉前筋膜上，并在术中随时测压以调整手术所形成屏障压力。针对食管旁疝的手术可选择经胸或经腹手术进路。
通过手术治疗解除症状和反流，纠正贲门功能失调。对于其它类型食管裂孔疝手术目的在于复位疝内容物，修补松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通畅，兼治同时存在的疾病及并发症。
参考文献
[1]于涛，曾多，李建业，等.滑动型食管裂孔疝的外科治疗[J].中华外科杂志，2004，42（11）：654.
[2]谢佳平，吴铁镛. 食管裂孔疝近10年国内研究现状[J].北京医学，2006，28（30）：180-181.
[3]赵贵君，霍江波，栗 鹏，等. 食管裂孔疝伴胃食管反流病的胃食管动力学研究[J]. 包头医学院学报，2006，22（1）：1-3.
