恶性梗阻性黄疸患者行PTCD术后的临床表现及护理
体会进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月—2014年6月到该院实施PICD术的45例恶性梗阻性黄疸患者作为观察组，其中有28例患者为男性，17例患者为女性，年龄在30～85岁之间，其平均年龄为（56.7±12.4）岁。基础疾病类型：15例肝癌，12例胃癌，8例胆管癌，6例胰腺癌，剩余4例为其他。基于此，选取同时期到该院实施PICD术的45例恶性梗阻性黄疸患者作为对照组，男30例，女15例，年龄为32～77岁，平均年龄为（55.9±11.5）岁，基础疾病类型：17例肝癌，11例胃癌，10例胆管癌，4例胰腺癌，3例为其他。全部患者术前均通过实验室检查以及影像学检查诊断是恶性梗阻性黄疸[3]。术前患者全身皮肤均在不同程度上出现粘膜黄染，大便为灰白色，全身瘙痒且食欲不振等，血清总胆红素在110～500 umol/L之间，转氨酶为（128.3±38.2）U/L。两组患者在性别构成、平均年龄、基础疾病类型分布等方面比较无显著差异，差异无统计学意义，即P>0.05，有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组患者均于DSA透视下操作，借助于经皮肝穿胆道套管针进行穿刺，穿入至胆管以后将针芯退出，且保留外套管，于导丝引导下把外套管引入比较大的肝总管或者胆管，接着沿着套管将超滑导丝引入，并退出套管，将8F长鞘置入到胆管，借助于超滑导丝以及5F单弯导管尝试经过阻塞段，当导丝导管跨阻塞段进入至十二指肠以后跟进导管，然后经单弯导管实施阻塞远端造影和近端造影，根据造影结果了解患者阻塞段长度。对于严重狭窄患者，利用球囊对阻塞段进行扩张，经导管进行超硬导丝的插入，且沿着超硬导丝把支架送到靶部位，在X线下慢慢地将支架释放以后进行造影以了解阻塞改善情况，如果支架膨胀较差，可再次借助于球囊对支架进行扩张，增大其直径，使其更为稳定。最后结合患者情况和梗阻段改善情况，明确是否需要保留多侧孔引流导管实施外引流。在拔鞘和导管的时候，应用明胶海绵条对肝实质通道进行填塞，避免肝穿刺通道出现出血现象。
1.2.2 护理 对照组患者予以常规护理，观察组患者予以强化护理，主要如下：（1）常规护理强化：嘱咐卧床休息，吸氧，严密观察生命体征，术后禁食大约4～6 h，而后根据患者恢复情况，食用疏肝解郁以及健脾益气的流质食物，循序渐进地过度至半流质食物、正常饮食，采取少食多餐的方式，食用富含维生素、低脂、高热量以及高蛋白食物，禁食辛辣和生冷的食物，中药汤剂应温服，服用时间为餐后1 h。多关心以及安慰患者，及时处理患者不适，将当前治疗情况告知患者以及其家属，予以心理辅导和支持，消除其存在焦虑以及恐惧心理，构建良好护患关系，加强巡视，及时解答患者所存疑虑，讲解术后有关注意事项。观察且记录胆汁颜色、流量以及性状，以便于医师了解与处理患者病情。同时交代清楚引流管准确放置的重要性以及实施引流的目的，固定好引流管，避免受压以及扭曲，其中引流袋应比引流口水平低，以确保引流通畅，避免逆行感染。在翻身或者活动时，应事先把引流管放置到相应位置，防止牵拉导致其脱出。每天进行引流袋的更换，在管道护理期间，应严格按照无菌操作要求执行。黄疸症状消退以后，患者要求回家静养时，可根据患者自身病情予以出院指导，嘱咐患者应食用容易消化且清淡的食物，禁止食用刺激性食物，同时还应注意休息，加强身体锻炼，提高自身抵抗力。对于带管患者应嘱咐其注意引流管的通畅性，且在生活中还应加强引流管自我防护，防止引流管滑脱或者阻塞。此外，告知患者家属PICD术对于肿瘤自身无治疗作用，只可缓解黄疸症状，应结合患者情况适时进行放化疗治疗，定期或者不定期门诊随访，以便于及时发现和处理问题。（2）并发症预防和护理干预：①恶心呕吐：恶性梗阻性黄疸患者行PICD术后容易出现呕吐和恶心症状，在护理期间嘱咐患者把头偏向一侧，避免误吸，记录呕吐次数、量和性质，根据患者呕吐情况，针刺其合谷或者内关等穴位，若呕吐症状比较严重，则予以胃复安，且对双侧足三里进行针刺，予以静脉补液，以免机体水电解质发生紊乱，确保病房内空气新鲜，加强患者口腔护理工作，可应用银荷漱口液进行漱口[4]。②胆道出血：成功置管以后应嘱咐患者绝对卧床1 d，预防性使用抗菌药物和止血剂，对引流液颜色以及量进行密切关观察，判断引流通畅性和胆道是否有出血。一般情况下，PICD术后早期存在少量的血性胆汁，但是不能形成为血凝块，能自行停止，无需进行特殊处理。若出血量较多且时间也比较长，伴血压降低，此时应注意腹腔是否存在出血征象，且予以止血、抗休克以及输血等对症治疗，若有必要可实施肝动脉栓塞。此外穿刺以后嘱咐患者必须卧床休息24 h，尽量少翻身，避免咳嗽，同时严密观察其生命体征，一旦发现异常应及时告知医师，以便于明确下一步处理方案。③感染：该并发症发生率大约在14%～47%之间[5]。手术结束后，应密切观察患者胆道感染征象，严密检测其体温变化，根据医嘱常规实施抗感染治疗，使用抗生素溶液进行治疗，比如甲硝唑或者庆大霉素，也可根据药敏试验结果合理用药，确保导管引流的通畅性，正确冲管，如果出现感染，把事先配制的高浓度抗生素缓慢地注入到导管中，保留30 min～1 h接通引流袋，让胆汁自然地流出。此外，也可在手术前两天局部使用抗生素，在操作中必须要严格按照无菌原则进行。④胆汁漏：该并发症发生率在28%～40%之间，其中大约有3.5%～10%容易出现胆汁性腹膜炎[6]，表现为胆汁漏于腹壁外，其手术切口敷料渗湿，究其原因可能是因为导管堵塞造成。对此，术后应对胆汁性质、引流量以及颜色进行密切观察，如果引流出现不畅，应及时进行检查，查看引流管是否扭曲或者存在阻塞，正确冲管，待查明原因以后进行对症处理。此外，还应密切观察患者是否存在腹痛、发热、腹肌紧张、发冷、腹部压痛或者反跳痛等症状，如果腹部发生疼痛，可采取针灸的方式对中脘穴进行温和灸，或者在吴茱萸中添加粗盐，将其加热以后外敷于腹部，又或者将四黄水蜜蜂混调以后外敷于腹部疼痛位置大约4～6 h，且实施心理疏导和干预，采取发泄解郁、移情或者放松等缓解缓解疼痛症状。若有必要可予以止痛药。如果出现发热，可将西洋参或者菊花泡水饮用。⑤引流管滑脱或者阻塞：确保引流通畅为延长患者生存期重要因素因素之一，在置管以后对于引流管护理必须要引起高度重视，妥善固定好外引流管，避免滑脱或者折叠。胆汁比较浓稠时容易使引流管阻塞，一般可采取冲洗的方式解决。⑥胆汁分泌过量：经以往的临床实践分析，该并发症的发生率为5%[7]，对此，同样需引起高度的重视，正常胆汁分泌为60 mL/d，若超过1 500 mL，则表示胆汁分泌过量。在护理期间，做好引流管记录工作，发现异常应及时报告医师，立即进行对症处理。⑦胸膜并发症：若穿刺位置比较高，当胸膜受损时容易造成液气胸或者气胸，特别是一些肝脏体积叫较小的患者更加容易出现该并发症。对此，在护理期间，嘱咐患者保持吸气状态，基于该状态下对其肋隔角位置进行判断，接着于平静呼吸下屏气实施穿刺，以降低胸膜并发症的发生。该研究未有病例出现该并发症。
1.3 观察指标
观察和比较两组患者并发症发生率和护理满意度，借助于自制调查问卷表就患者护理满意情况进行调查分析，总分为100分，分数在80分以上表示满意，分数为60～80分表示基本满意，低于60分表示不满意。
1.4 统计方法
用SPSS17.0软件进行数据统计学分析，应用均数±标准差（x±s）表示组间计量资料，以t检验，用（%）表示计数资料，以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者并发症发生情况比较和护理满意度比较见表1和表2，经统计学处理，观察组并发症发生率为13.3%（6/45），对照组并发症发生率为31.1% （14/45），观察组并发症发生率明显低于对照组，护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义，即P<0.05。
表1 两组患者并发症发生情况比较
表2 两组患者护理满意度对比[n（%）]
3 讨论
恶性梗阻性黄疸主要是因肝门部原发或者转移性肿瘤对胆道的压迫或者阻塞所引起的黄疸，在临床中发现存在恶性梗阻性黄疸时大部分为中晚期，患者血清胆红素显著升高，且肝功能受损情况也较为严重，常合并肿瘤转移，不可实施外壳根治术，因此一般选择实施PICD术[8]。所谓PICD术就是指经皮肝穿刺胆道引流术，于B超或者X线的引导下进行引流，借助于特制穿刺针进行引流以减压、缓解症状等，目前该方法已被广泛应用于恶性梗阻性黄疸的临床治疗[9]。但是该手术也存在一定的不足，即容易引起一些不良反应，比如出血、感染、胆汁分泌过量、恶心呕吐后者胆汁漏等，鉴于此，术后加强患者临床表现的观察以及护理也变得尤为重要。该研究选取了近两年该院收治的90例恶性梗阻性黄疸患者作为研究对象，全部患者均予以PICD术，将其分为了病例数均为45例的对照组与观察组，对照组予以常规，观察组则在常规护理的基础上进行强化，具有针对性地对并发症实施护理干预，即术后嘱咐患者注意休息，及时吸氧，观察其生命体征变化，合理安排饮食，多关心和安慰患者，尽量满足其合理需求，加强巡视，予以心理支持和安慰，实施心理干预，讲解术后有关注意事项，观察记录引流管颜色、性状等，加强引流管管理。加强术后并发症观察，且采取相应的护理措施。从研究结果来看，和对照组相比，观察组并发症发生率降低，且其护理护理满意度可达91.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，PICD作为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗方法之一，其创伤小且成功率高，可有效缓解黄疸症状，在临床实践应用时，加强术后临床表现的观察以及护理，针对可能出现的并发症施予预见性护理，可有效减少并发症的发生，提高患者生存质量。
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（收稿日期：2015-02-05）
