西吡氯铵含漱液口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎的临床研究
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[摘要] 目的 探討西吡氯铵含漱液口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的效果。 方法 选择2017年6月～2018年4月在我院行呼吸机治疗的患者60例为研究对象，随机分为三组：A组（西吡氯铵组）、B组（氯己定组）和C组（生理盐水组），每组20例。A组采用西吡氯铵含漱液口腔护理，B组采用复方氯己定口腔护理，C组采用生理盐水口腔护理。比较患者VAP发生情况及护理效果。 结果 三组口腔护理后，随着插管后4 h时间的延长，咽拭子菌落培养水平均呈上升趋势（P<0.05）;插管后4 h、6 h、8 h，B组、C组咽拭子菌落水平显著高于A组，C组显著高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。C组VAP发生率最高，其次为B组，C组显著高于A组（P<0.05）;B组与A组比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组与C组MV时间、ICU住院时间显著长于A组，C组显著长于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;三组死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。1周后，A组与B组口腔清洁评分显著低于入住ICU时，差异有统计学意义（P<0.05）;入住ICU后1周，C组口腔清洁评分最高，显著高于B组与A组，B组高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 西吡氯铵含漱液口腔护理能够有效预防呼吸机相关性肺炎。
[关键词] 西吡氯铵含漱液;口腔护理;预防;呼吸机相关性肺炎
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）03-0068-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of oral care by cetylpyridinium chloride in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Methods 60 patients who were given ventilator for treatment in our hospital from June 2017 to April 2018 were selected as the study subjects， and were randomly divided into three groups： group A（cetylpyridinium chloride group）， group B（chlorhexidine group） and group C（normal saline group）， with 20 cases in each group. Group A was given oral care by cetylpyridinium chloride gargle， group B was given oral care by compound chlorhexidine， and group C was given oral care by normal saline. The occurrence of VAP and the effect of nursing care were compared between the patients. Results After the oral care in the three groups， the colony culture level of throat swabs was in an increasing trend with the prolongation of intubation time 4 h（P<0.05）; at 4 h， 6 h and 8 h after intubation， the colony level of throat swabs in group B and group C was significantly higher than that in group A， and group C was significantly higher than group B. The differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of VAP was the highest in group C， followed by group B， and group C was significantly higher than group A（P<0.05）; there was no statistically significant difference between group B and group A（P>0.05）. The MV time and length of ICU stay in group B and group C were significantly longer than those in group A， and group C was significantly longer than group B. The differences were statistically significant（P<0.05）; there was no statistically significant difference in the mortality rate among the three groups（P>0.05）. After 1 week， the oral cleansing scores in group A and group B were significantly lower than those upon admission to the ICU， and the difference was statistically significant（P<0.05）; one week after ICU admission， the oral cleansing score in group C was the highest， which was significantly higher than that in group B and group A， and group B was higher than group A. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Oral care by cetylpyridinium chloride gargle can effectively prevent ventilator-associated pneumonia.
[Key words] Cetylpyridinium chloride gargle; Oral care; Prevention; Ventilator-associated pneumonia
呼吸机相关性肺炎特指机械通气≥48 h后和停用机械通气，拔除人工气道导管后48 h内发生的新的感染性肺实质炎症，是医院获得性肺炎中的特殊类型。按照发病时间可分为早发型与晚发型。呼吸机相关性肺炎与细菌在呼吸道和消化道定植、细菌入侵下呼吸道有关，感染途径包括吸入上呼吸道的菌群、来自不恰当的呼吸治疗、细菌血性播散。其中吸入上呼吸道的菌群是主要的感染途径，而口咽部细菌是主要的病原菌来源，因此在临床上口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎具有重要的临床意义[1，2]。西吡氯铵含漱液主要成分是西吡氯铵（化学名为氯化十六烷基吡啶水合物），为阳离子季铵化合物表面活性剂，吸附到细菌细胞膜的表面，与细菌细胞壁阴离子作用，增加细胞壁通透性，可造成細菌体肿胀、破裂而死亡，并使菌体蛋白质变性，从而杀死细菌[3，4]。可被口腔黏膜吸收、吸附，对口腔黏膜无刺激性，对牙面不着色，无明显毒副作用。本文将西吡氯铵含漱液用于呼吸机相关性肺炎的预防中，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年6月～2018年4月在我院行呼吸机治疗的患者60例为研究对象。纳入标准：经口气管插管或气切机械通气支持患者，年龄>18岁，患者本人或者家属对本次研究知情同意。排除标准：（1）插管前有肺部感染者;（2）在院外行气管插管者;（3）机械通气≤48 h;（4）≤18岁患者。60例患者中男33例，女27例，年龄43～87岁，平均（63.6±8.3）岁。60例患者随机分为三组：A组（西吡氯铵组）、B组（氯己定组）和C组（生理盐水组），每组20例。三组患者年龄、性别及急性生理及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。
1.2 研究方法
1.2.1 呼吸支持及护理 入选患者均予可冲洗经口气管插管（柯惠公司生产，型号为Taperguadf Evac Oral Tracheal tube）或气管切开套管，保持气囊压力在20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每8小时监测气管导管气囊压1次;并于声门下持续负压引流，保持恒定的负压80～120 mmHg，保证引流通畅。对不通畅者，予生理盐水冲洗。冲洗方法：灌洗前用气囊测压表将气囊压力增加至40 cmH2O，用无菌注射器吸10 mL无菌生理盐水，吸引前吸尽囊上滞留物。向附加管内低压注入2 mL生理盐水。然后接负压吸引器吸出灌洗液，如此反复5次为一次声门下灌洗过程。治疗结束后先将附加管与负压吸引相连再将套囊内压降至在20～25 cmH2O。三组患者均使用开放式一次性吸痰管，根据需要随时吸痰。如无禁忌，患者床头抬高30°～45°，如有特殊情况要记录;尽早停用制酸剂，对鼻饲患者，每4小时评估胃排空1次，对胃潴留大于200 mL患者予暂停鼻饲;及时清除呼吸机回路中的积水，对污染呼吸机管路及时更换，各项操作严格遵循无菌操作原则和消毒隔离规范。每小时监测体温;每日统计三组引流液的量、记录颜色及性状，怀疑VAP（呼吸机相关性肺炎）者行胸部X线片甚至肺部CT检查。
1.2.2 口腔护理 A组（西吡氯铵组）、B组（复方氯己定组）和C组（生理盐水组），分别予西吡氯铵含漱液（杭州民生药业有限公司，国药准字H20010753）、复方氯己定含漱液（深圳南粤药业有限公司，国药准字H10920104）和生理盐水口腔护理;复方氯己定含漱液一次10～15 mL含漱，每6小时1次;西吡氯铵含漱液每次15 mL含漱，每6小时1次;生理盐水15 mL含漱，每6小时1次。
1.3评价方法
统计患者VAP发生情况、机械通气时间（MV）、ICU住院时间、死亡率。入科时、机械通气1周后口腔清洁评分;插管前及插管后1 h、2 h、4 h、6 h、8 h咽拭子进行细菌培养，比较三组咽拭子菌落等。口腔清洁评分[5]：共12项，好计1分，一般计2分，差计3分，总分12～36分，得分越高，口腔卫生越差。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 插管前及插管后不同时间点三组咽拭子菌落培养结果比较
见表2。三组经过口腔护理后，随着插管后4 h时间的延长，咽拭子菌落培养水平均呈上升趋势（P<0.05）;插管后4 h、6 h、8 h，B组、C组咽拭子菌落水平显著高于A组，C组显著高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 三组VAP发生率比较
2.3 两组MV时间、ICU住院时间、死亡率比较
见表4。B组与C组MV时间、ICU住院时间显著长于A组，C组显著长于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;三组死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组入住ICU时与1周后口腔清洁评分比较
见表5。1周后，A组与B组口腔清洁评分显著低于入住ICU时，差异有统计学意义（P<0.05）;入住ICU后1周，C组口腔清洁评分最高，显著高于B组与A组，B组高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎是机械通气中严重的、常见的并发症之一，患者一旦发生呼吸机相关性肺炎，可导致脱机困难，加重病情，延长住院时间，增加费用，甚至危及患者的生命。呼吸机相关性肺炎的发病因素中包括宿主因素与医源性因素。宿主因素包括年龄、并发症、基础疾病，医源性因素包括医疗操作、机械通气时间、治疗方法不当、药物等[6，7]。有报道称，随着机械通气时间的延长，VAP的风险也呈上升趋势[8]。在本次研究中，随着机械通气时间的延长，各组咽拭子菌落也是呈上升趋势的，尤其是C组，上升更为明显，也提示患者VAP发生的风险也在增加。VAP发生率的统计中也显示，三组均是迟发型VAP发生率比较高，也提示随着时间的延长，VAP的风险增加。人工气道破坏了呼吸道防御功能，加上患者病情重，容易误吸，导致呼吸道感染。经口插管的患者口腔分泌物增加，分泌物会沿着插管向下，大量来自口腔的细菌进入下呼吸道，导致感染。
管道污染源是患者咽喉部分泌物以及胃内反流物，误吸是VAP的主要原因之一。有效的口腔护理能够有效抑制口腔细菌，减少口咽部细菌菌落，降低VAP的发生风险[9，10]。西吡氯铵是阳离子季铵化合物表面活性剂，可吸附在口腔黏膜，对口腔黏膜无刺激性，不在牙面着色，能够减少菌斑的形成，广泛应用于口腔卫生保健[11-13]。氯己定被认为是评价预防牙龈炎以及抗菌斑的金标准，其通过细菌细胞壁与细胞膜表面的阴离子结合，增加通透性，发挥杀菌作用[14，15]。高浓度的氯己定能够瞬间杀菌，低浓度时主要发挥抑菌效果。氯己定的优点是有强大的抑菌作用以及安全性良好，适合中短期各种原因无法用机械方法去除菌斑时的菌斑控制[16]。而西吡氯铵属于阳离子表明活性剂，通过降低表面张力，增加细胞通透性，发挥抑菌和杀菌的作用[17]。西吡氯铵对口咽部细菌、真菌、胃肠道病原菌具有较好的抑制作用[18，19]。并且西吡氯銨漱口液不会改变口腔正常菌群，也不会导致非口腔正常细菌以及潜在致病菌定植在口腔，因此具有较好的口腔护理作用[20]。
在本次研究中，气管插管前及插管后不同时间点对口咽部分泌物进行菌落分析，结果显示，随着时间的延长，口咽部菌落水平呈上升趋势，但是C组上升趋势最显著，其次是B组，A组上升最少，显著低于B组与C组，提示西吡氯铵漱口液对口咽部菌群的抑制作用最显著。C组VAP的发生率显著高于A组，而B组与A组无显著差异。这个结果提示应用西吡氯铵与复方氯己定进行口腔护理均能有效预防VAP的发生，但是西吡氯铵的预防效果更好，两者的预防效果是否有差异，希望在今后的研究中增加样本量进一步分析。A组机械通气时间最短、ICU住院时间也最短，提示有效的口腔护理能有效预防VAP，进而缩短机械通气时间，缩短脱机时间，缩短ICU住院时间，而缩短机械通气时间也可进一步减少VAP风险。三组死亡率没有显著差异，希望在今后的研究中增加样本量进一步分析。三组在入组时口腔清洁评分没有显著差异，经过1周的护理后，A组口腔清洁评分呈显著下降的趋势，而C组呈上升的趋势，显著高于A组，提示西吡氯铵能够显著改善口腔清洁程度。
综上所述，呼吸机相关性肺炎是机械通气的严重并发症，良好的口腔护理能够有效预防VAP的发生，而西吡氯铵含漱液口腔护理能够有效预防呼吸机相关性肺炎。
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（收稿日期：2018-06-14）
