1例食管支架脱落后重新置入的护理体会
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2267-01
晚期食管癌患者因长期无法正常进食，严重影响患者的生活质量。随着介入医学的不断发展，食管支架置入术为晚期癌症患者开辟了一条新的治疗途径。此方法创伤小，安全性高，解除了患者吞咽困难，无法正常进食，仅靠输液维持生命的痛苦，从而延长了患者的生存期，提高了生活质量，更能增强患者积极治疗的信心，2013年11月，我科对1例食管癌患者置入带膜金属支架，取得了满意效果，于2013年12月再次出现吞咽困难，难以进食，胸部正位片提示支架脱落至胃内，再次住院，行内镜下利用专用金属钩将脱落的支架重新置入食管狭窄段，效果可。
1 病历介绍
患者，男性，62岁，自述约于2013年10月20日出现进食较硬食物时出现胸骨上疼痛，自觉咽下困难进行性加重，行胃镜提示食管上段狭窄。于2013年11月6日在我科住院治疗，诊断：食管癌。于2013年11月14日行内镜下食管扩张术及支架置入术，给予抑算、护胃、抗炎、调整胃肠功能等治疗后，病情好转出院。于2013年12月29日午饭后，再次出现胸骨后疼痛伴吞咽困难，只能进食少量流质食物，伴有头昏、乏力，无恶心，现为求治疗再次入我科。入院后辅查胸部正位片提示食管支架置入术后，现已脱落。于2014年1月3日再次行食管扩张及支架置入术，术后患者胸骨后疼痛明显减轻，进食无吞咽困难，予抑酸、护胃、抗炎、补液等治疗后，病情好转出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
病人对治疗失去信心，悲观失望，再加上患者经历了上次食管支架置入的痛苦，对其易产生紧张、恐惧、疑虑的心理，护理人员应充分了解病人的心理，进行健康教育，主动与患者沟通，向患者及家属讲明支架重新置入的安全性及经济实惠的优越性，介绍手术的方法、术前准备、术后准备、术后注意事项等。为病人树立目标，增强信心，及时解答病人提出的疑问，消除紧张、恐惧的心理。
2.1.2 督促并协助患者做好术前检查
向患者讲明术前各项检查的意义及注意事项，了解患者有无过敏史，除血、尿、便外，还需检查凝血常规、肝肾功能，术前12小时禁食、禁水。
2.1.3 消炎消肿处理 严格遵医嘱使用抗生素治疗，达到预期效果。
2.1.4 改善营养状况 患者营养状况差，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，同时静脉补充高营养。
2.1.5 术前30min给予咽部麻醉，肌内注射杜冷丁5 mg及654-210mg以镇静和减少口腔及呼吸道的分泌物。
2.2 术中护理及配合
2.2.1 给予心电监测、血氧饱和度监测及氧气吸入，观察患者的神志、面色及生命体征的变化。
2.2.2 患者取左侧卧位，将电子胃镜送至食管狭窄近端，经活检孔通入导丝。将导丝送至胃腔，退出胃镜，固定导丝。延导丝送入已涂润滑剂的探条进行扩张，致使胃镜能顺利通过狭窄部位，动作要求缓慢，特别是行至狭窄处，切勿使用暴力。将胃镜送至胃内，观察脱落支架的位置。将专用金属钩套上外套管，以免金属钩损伤胃镜。将套有外套管的金属钩延胃镜的活检孔道送至胃内，在胃镜直视下，将金属钩送出外套管。配合操作医生利用金属钩钩住支架上端的拉线处慢慢往外退出，直至支架被拉至上端超过病变2cm，下端超出病变1.5～2cm，确定支架位置到位后松开金属钩，将金属钩退回至套管内，再将退回至套管的金属钩及胃镜一并退出。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 平卧休息24小时，严密观察患者生命体征的变化，观察病人是否有恶心、呕吐、口腔唾液及大便的颜色，了解有无食管内出血或支架脱落的现象，如有异常应及时报告医生。
2.3.2 饮食指导 嘱患者不要进食干、硬、大块及粗纤维的食物，进食时要细嚼慢咽。餐后多饮水，以清洁残留于支架上的食物[1]。支架置入术后若饮食不当可发生再狭窄或支架移位[2]。为防止胃内容物返流，嘱患者进食后要保持适当时间的直立体位。
2.4 并发症观察及护理
2.4.1 胸骨后疼痛 胸骨后痛是由于食管扩张所致组织损伤、置入支架膨胀牵拉组织所致，可采取一系列措施减轻疼痛。对患者进行心理疏导，告知患者胸痛是手术后的反应，以消除其紧张情绪，必要时遵医嘱给予止痛剂。
2.4.2 出血 支架置人过程中，狭窄段可有不同程度食管黏膜或肿瘤撕裂致出血。术后应严密观察生命体征及呕吐物和大便的性状的变化，及早发现出血征象，如有异常立即报告医生，遵医嘱给予止血处理。
2.4.3 支架滑落或移位 术后注意观察患者的进食情况，若近期内患者再度突然出现进食困难，应警惕内支架再次滑脱，及时报告医生处理。
2.5 出院指导 术后患者如无特殊不适，3～5d即可出院。应告知患者及家属易发生的并发症，强调养成规律的饮食习惯，避免暴饮暴食，食物要充分咀嚼后咽下，忌冰冷食物，以免支架再次脱落。一旦发现不适及时返院治疗。
3 讨论
食管癌致食管严重狭窄，食管内支架置人术对中晚期食管癌病人可迅速缓解其症状，有效地减轻病人的症状，提高生存质量。食管支架脱落至胃内后重新置入在一定程度上减轻了病人的痛苦，同时具有安全性、经济实惠的优势。护理人员术前的心理护理及健康宣教，完善各项术前检查及准备；术中与医生密切配合；术后密切观察病情、加强饮食指导，及早发现并发症，实施有效的护理措施，在整个食管支架重新置入术的过程中起至关重要的作用。
参考文献
[1] 张琴芳，朱亚芳.食管支架术后再狭窄患者内镜治疗的护理[J].护理学杂志，2004，18（4）：272.
[2] 樊荣.食管扩张、置内支架在食管喷门狭窄及瘘治疗中的应用[J].苏州医学院学报，2000，20（4）：369.
