全机械性食管胃颈部侧侧吻合在食管癌,切除术中的应用
摘 要： 目的：研究颈部食管与管状全机械性胃侧侧吻合在食管癌术中的应用。方法：将收治的38例胸段食管癌患者随机分为全机械性侧侧吻合组和手工吻合组各19例。所有患者经右胸、腹部、颈部三切口或左胸、颈部二切口行食管癌切除，管状胃成形并于颈部行食管胃吻合；全机械性侧侧吻合组采用内镜切割缝合器行食管与胃侧侧吻合，手工吻合组采用间断分层缝合方法行食管胃颈部端侧吻合。结果：全部患者均顺利完成手术，切缘无癌残留，术后手工吻合组失访1例；全机械性侧侧吻合组无吻合口瘘和吻合口狭窄并发症出现，手工吻合组发生吻合口瘘1例、吻合口狭窄3例，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者返酸、烧心及术后反流性食管炎等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用全机械性食管胃颈部侧侧吻合安全可靠,可有效预防吻合口狭窄。
关键词： 食管癌管状胃 食管胃吻合 外科
食管癌是中国发病率较高的肿瘤之一，经右胸腹部颈部三切口或左胸、颈部二切口行食管癌切除、胃代食管术是中上段食管癌的常规手术方式。近年来，为减少术后返酸、胃潴留等并发症及胸胃对术后呼吸功能的影响，胃管状成形在食管癌手术中得到广泛应用，但术后颈部吻合口并发症发生率较高[1-3]。吻合技术是食管癌术后吻合口并发症的主要影响因素之一，国内外学者不断探寻不同吻合方式以降低术后吻合口并发症的发生[4-5]。本文研究了颈部食管与管状胃全机械性侧侧吻合技术对吻合口并发症的影响，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料2011年1月至2013年12月本科收治的38例食管胸中上段癌患者，术前均经电子胃镜检查确诊为食管癌，病理类型全部为鳞癌，术前临床分期为Ⅰ-Ⅱ期。患者随机分为全机械性侧侧吻合组和手工吻合组，每组各19例，两组患者在性别、年龄、身高、体重、体力状况（PS）评分、临床分期等方面比较差异无统计学意义(P>0.05,表1)。
1.2手术方法全部患者均经右胸、腹部、颈部三切口或左胸、颈部二切口行食管癌切除术。术中管状胃制作方法：先切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2-3支，保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，在其外侧切断大网膜，再从胃角开始与胃大弯做一平行曲线，平行线距大弯侧距离为4-5cm，使用强生TLC75直线切割缝合器沿该线切除贲门及胃小弯侧组织，出血点及切割钉交界处使用1号丝线间断缝合加固，然后用1号丝线浆肌层间端缝合包埋胃小弯侧的切缘，做成管状胃。全机械性侧侧吻合组,于颈部切口行食管胃侧侧吻合：将颈段食管断端后壁与管胃重叠约3.5-4.0cm，于管胃前壁距胃底最高点约5.5cm处切一小口,先将强生EC60切割缝合器（使用ECR60B钉仓）钉槽置入食管腔,钉仓插入胃内,击发缝合并切割，使食管后壁与胃前壁缝合形成长约3.0-3.5cm的侧侧吻合口, 经鼻腔放置十二指肠营养管和胃管,提起食管断端与管型胃前壁，完全置入强生EC60切割缝合器（使用ECR60B钉仓）中，行食管胃前壁缝合，采用1号丝线胃浆肌层间断缝合加固吻合口；距吻合口以下3cm胃侧壁与胸廓出口处缝合固定2针以减轻吻合口张力，同时将吻合区与胸腔分隔。手工吻合组采用间断分层缝合于颈部行食管胃端侧吻合。
表1两组患者一般情况比较（n=19）
1.3术后处理所有患者均经鼻放置十二指肠营养管和经鼻胃管减压，丝线缝合妥善固定十二指肠营养管和胃管防脱出。术后第2天开始肠内营养；肛门排气后拔除胃管，术后第5天开始试饮水，每次约50ml，每2-3小时1次；如无不适感，则拔除营养管后逐渐过渡到正常饮食。
1.4观察指标观察终点为术后死亡及吻合口并发症。吻合口瘘经水溶性造影剂泛影葡胺食管造影或内镜下确诊。所有患者术后每3月门诊随访1次，随访内容包括：患者主观进食情况及有无烧心症状，纤维电子胃镜检查及钡餐检查。如有严重吞咽困难影响进食者，及时行胃镜检查吻合口直径，评估反流性食管炎及其程度，如内镜下吻合口直径小于10mm，诊断为吻合口狭窄，行内镜下扩张治疗并作为试验终点；其余患者以术后6个月时复查胃镜检查结果为准，测量吻合口直径，评估反流性食管炎及其程度。
1.5统计学处理采用SPSS14.0软件进行统计学处理，试验数据以X±S表示，组间均数比较采用方差分析，数据率的比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况38例患者均顺利完成手术，切缘无癌残留，无术中及术后死亡病例。术后病理分期全机械性侧侧吻合组Ⅰ期5例、Ⅱ期13例、Ⅲ期1例，手工吻合组Ⅰ期5例、Ⅱ期12例、Ⅲ期2例，手工吻合组失访1例。
2.2吻合口瘘和吻合口狭窄术后全机械性侧侧吻合组无吻合口瘘和吻合口狭窄病例出现；手工吻合组发生吻合口瘘1例、经开放引流和禁食等保守治疗治愈；手工吻合组发生吻合口狭窄3例。排除吻合口瘘及失访患者，全机械性侧侧吻合组19例、手工吻合组17例患者接受了吻合口狭窄评估。手工吻合组胃镜确诊吻合口狭窄3例（17.6%），全机械性侧侧吻合组未发现吻合口狭窄病例，两组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；吻合口直径：全机械性侧侧吻合组平均1.8±0.5cm，手工吻合组1.2±0.3cm，两组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3反流性食管炎术后6个月内出现烧心症状患者全机械性侧侧吻合组9例（47.4%）、手工吻合组8例(47.1%)，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。胃镜下反流性食管炎洛杉矶分级结果，全机械性侧侧吻合组12例（63.2%），A级2例、B级1例、C级7例、D级2例；手工吻合组11例（64.7%），A级1例、B级3例、C级5例、D级2例，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。手术是治疗食管癌首选方法。食管癌切除、胃代食管是目前食管癌的主要手术方式。由于食管癌的跳跃性转移，为彻底切除病变，需切除足够长度的食管并行足够的淋巴结清扫，对于胸中上段食管癌，常常采用经右胸、腹部、颈部三切口或左胸、颈部二切口手术，于颈部行食管胃吻合。但常规胃代食管后，移植胃几乎全部置于胸腔，由于胃潴留及胃腔扩张，影响患者术后呼吸功能，并且易出现胃液反流等问题，影响患者生活质量。研究证实，胃管状成形后胸胃体积减小、胃酸分泌减少、胃壁缺血面积明显减少[6]，可有效减少术后肺部并发症，减少胃潴留，但术后良性吻合口狭窄及胃食管返流是术后常见的并发症,再次出现的吞咽困难及频繁返流，严重影响患者术后的生活质量。如何有效减少吻合口狭窄及胃食管返流的发生率，是国内外学者不断探索的问题。
食管癌术后吻合口狭窄的常见原因为吻合口瘢痕形成。采用手工缝合由于吻合口黏膜、肌层对合不佳等原因，吻合口往往容易瘢痕形成；而常规的环状腔内吻合器吻合后，由于吻合口位于同一平面，瘢痕形成后也易致吻合口狭窄。2000年Orringer采用类似的半机械手术吻合法,认为应用直线缝合器行食管胃侧侧颈部吻合能够减少颈部吻合口漏及狭窄，由于侧侧吻合扩大了吻合口直径，吻合口近似椭圆形, 且吻合口对合相对整齐，避免了在同一平面缝合形成的向心性收缩所造成的瘢痕狭窄环,因此术后患者吻合口狭窄发生率明显减少,进食硬食舒适感明显增加。国内亦有类似研究报道18例食管癌切除,食管胃颈部侧侧半机械吻合术,术后随访1-5年,无吻合口狭窄,我们认为使用自动切割缝合器将食管断端与管型胃前壁闭合,有助于加固吻合口,增强吻合口的机械强度;另外自动切割缝合器还具有创伤小的特点,可以减少对吻合口血运的影响,保证吻合口血液供应,有利于吻合口愈合。减少吻合口瘘的发生。
我们认为,采用全机械性食管胃颈部侧侧吻合应用安全可靠,能够有效改善患者术后吻合口狭窄发生。由于本组研究病例数较少,且未与传统管型吻合器吻合进行随机对照研究,因此尚不能明确其是否可以替代传统管型吻合器吻合。
参考文献：
[1]张灿斌，李简，郑建，等.胃管成形术在食管重建中的可行性研究[J]河南科技大学学报:医学版,2005,23(3):175-179.
[2]王文光,高宗人,卫功铨,等.食管贲门癌术后吻合狭窄的有关因素分析［J］.河南肿瘤学杂志,1992,5(1)：57-58.
[3]Collard JM, Tinton N, Malaise J, et al. Esophageal replacement: gastric tube or whole stomach［J］. Ann Thorac Surg, 1995, 60(2):261-266.
[4]刘彦中.食管癌术后吻合口狭窄原因分析［J］.中国民康医学, 2008,20(22)：2622.
[5]陈光明,岑小波,廖代祥,等.胃食管分层缝合降低食管癌术后吻合口瘘及狭窄发生的观察[J].重庆医学,2009,38(3):326-328.
[6]沈祯云,王可毅,宋金涛等.应用直线型缝合器行食管胃侧侧吻合术[J].中国现代手术学杂志,2009,13(6):434-438.
