重点领域改革推进关键梗阻问题分析与建议
编者按：当前，我国进入全面深化改革的攻坚期。改革推进过程中的梗阻问题开始暴露出来。从“最先一公里”到“最后一公里”，改革推进过程中的梗阻问题出现在不同的环节、表现出不同的形式。本文选取财税体制改革、 行政审批制度改革、户籍制度改革、医药卫生体制改革四个重点领域的改革进行分析，找出其梗阻问题存在的关键环节，并提出破除关键梗阻问题、深化改革的政策建议。
党的十八届三中全会以来，我国进入新的全面深化改革周期，各项改革取得明显进展。但伴随着改革的不断深化，一些深层次的体制机制弊端暴露出来，由于机制缺陷、利益固化等原因在改革推进的各个环节形成了各种各样的梗阻问题，严重阻碍了改革的落地。深化改革就必须抓住关键梗阻问题，“打蛇打七寸”，对症下药。
一、财税体制改革
财税体制改革是多项改革的基础性改革。2014年6月，《深化财税体制改革总体方案》明确提出财税体制改革的核心是预算管理改革、税制改革、理顺中央地方事权与财权划分关系三大任务，要求重点工作和任务在2016年基本完成，到2020年各项改革基本到位。目前来看，除预算管理制度改革、营改增有明显进展外，税制改革的其他税种、央地间事权与财权的合理划分进展缓慢。
（一）关键梗阻问题
利益格局错综复杂。财税体现了央地之间、政府和社会之间、各地政府之间的利益分配关系，财税体制改革预示着各方利益格局的再调整，难度很大。例如建立综合与分类相结合的个人所得税制度提出已久，可以追溯至上世纪90年代中期，时至今日技术条件也已基本成熟，但仍然雷声大雨点小，难以落实，这与改革触动了一大批资产拥有者的利益有直接关系。2015年，清理规范各地税收优惠政策以国家文件的方式出台，这对于规范税制、建立统一的市场体系都有非常重要的意义，但文件一出台便“夭折”，这里面体现的便是各地政府的利益考量。
央地事权与财权的合理划分缺少可操作的改革方案。对于地方政府来说，财权与事权不匹配的矛盾日益突出。从“营改增”试点情况看，试点企业整体税负下降，“营改增”不利于地方税收增长；而按照财税体制改革总体方案所设计的消费税、资源税、环境保护税、房地产税、个人所得税等地方税种迟迟没有完善起来，地方税税基有限。与有限的财税收入形成鲜明对比的是，地方政府建设成本不断攀高、城镇化要求地方政府支付的人口转移成本也在明显增加，而随着土地使用的正规化，基层政府赖以生存的土地财政也将收紧。可以说科学划分中央和地方的事权和财权已经迫在眉睫，但目前仅有方向性的提议。《关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见》的发布是推进相关改革的巨大一步，但对于义务教育、高等教育、基本养老保险、基本医疗和公共卫生、就业等确定为中央与地方共同财政事权的领域具体如何划分，仍未有可操作的方案，这些恰恰正是社会各界普遍关注的改革难点。
法治性不足。我国财税制度多以政策而不是法的形式存在，这就增加了其随意性，为执行中的任性预留了空间。例如，我国现行税收优惠政策尤其是区域优惠政策过多，几乎囊括了全国所有省（区、市）。还有一些地方政府和财税部门执法不严或者出台“土政策”，通过税收返还等方式变相减免税收，侵蚀税基、转移利润，制造税收“洼地”。
（二）破除关键梗阻的建议
综合考量平衡各方利益。财税制度改革涉及到利益关系的重大调整，必须考虑相关各方的承受力。社会资源总量是既定的，政府、企业与个人都是利益相关者，打破旧有分配格局建立新的分配格局，必须建立科学的分配原则，综合考虑各方利益。在政府與企业之间，改革应侧重于效率，减轻企业税费负担，增强其经营活力，促进创新发展；在政府与个人之间，改革应侧重于公平，加大收入分配的调节力度；在央地之间，要合理划分中央与地方事权和支出责任。
改革方案设计具体化。根据2020年现代财政制度基本建立的时间表，整个“十三五”时期，是新一轮财税体制改革的关键时期，时间紧、任务重。必须加快设计具有明确指向的可操作的方案，尽可能快地推动央地事权和财权的合理划分。既“理顺”收入分成，也改革“事权”划分，充分调动各方的积极性。中央层面一方面上收部分事权，特别是跨地区的公共事务支出，例如人口转移的公共服务；另一方面，中央应适度下放部分财权，以稳定地方财源。应加快构建地方税体系，赋予地方一定自主税收管理权限。
坚持法治原则。财税体制改革要落实法治原则，法治的权威性和严肃性很容易得到社会各界的认同，形成改革共识。无论是预算改革、税制改革，还是央地政府间财政关系重构，都应不失时机地践行法治原则，积极创造条件，通过推动立法进程来促进改革。
二、行政审批制度改革
行政审批制度改革是本届政府处理好政府与市场关系，切实转变政府职能，发挥市场在资源配置中决定性作用的抓手和突破口。国务院相继取消和下放了大量行政审批事项，全部取消非行政许可审批，国务院部门行政审批中介服务大幅精简70%，工商登记前置审批事项大幅精简85%。同时，国务院明确要求，取消下放审批事项时，必须同步研究提出事中事后监管的措施和办法。对于改革的效果，进行了专项督查。行政审批制度改革推进到今天，可以说好改的都改了，剩下的都是硬骨头。
（一）关键梗阻问题
决策设计过程相关利益方参与度不足。本轮行政审批制度改革自上而下的推动力量强，改革推进到今天多局限在政府内部，改哪些、怎么改多由政府直接决定，社会介入程度很低。很多行政审批项目与企业、个人、社会团体的直接利益息息相关，但利益相关方却很少有机会进入決策设计过程，这就使得一些改革的设计不切实际、没有针对性，没有真正处理好政府和市场、社会的关系，降低了改革的含金量。
中央政策的效应逐级衰减。一是政令不畅的“堰塞湖”依然存在，改革被人为“截留”，“上有政策，下有对策”的现象大量存在：一些项目名亡实存。例如，部分名义上取消的行政许可，仅仅是在统计上减少了数目而已，在实际工作中仍然保留；或是将项目进行合并，玩数字游戏，结果仅仅是看上去减少了行政许可。二是变相审批。将原有行政审批项目改称为“服务”项目、“委托”项目、“交办”项目等，或是将行政机关的行政许可转移给非行政机关的组织，如行业协会，技术检测机构等。
与改革相匹配的新机制滞后。从前置审批向事中事后监管这一重要的转变还没做到位、做踏实，对市场的正常有序运行形成巨大挑战。以工商注册制度改革来说，注册企业的条件大大降低，但与之相匹配的事中事后监督机制缺位，信用体系建设尚未完善，大量良莠不齐的主体进入市场，直接影响了市场的正常运行。一些好政策没有细化，到基层没有明确的承接主体，或者仍按老路子来，事情推不动、办不了。改革之后基层政府责任重了，但人员编制、技术、财力等方面并没有配套，一些权利下放管不了、管不好。
（二）破除关键梗阻的建议
推动审批制度法治化、规范化建设。通过法律严格界定各行政机关的职能和任务，明确设定审批权限，对行政权力的使用形成根本性约束。加大对法律、行政法规修订的统筹力度，全面梳理现有法律、行政法规设定行政审批情况，对明显不适应时代需求的内容统一进行修订。不断规范行政审批的全过程，例如在受理环节，建立公示制度，对审批项目名称、设定依据、实施主体、条件、程序等内容予以公示；在实施环节，严格限定审批时限，规范审批程序，并普遍实行首问负责、服务承诺、限时办结等制度。
广泛吸纳相关各方参与决策。审批过程应该是一个公开的过程，在一些涉及相关方利益问题的决定上把他们排斥在外是不公平的，也是不公正的。下一步要积极推动治理主体的多元化，特别是要开辟渠道，将行政审批制度改革直接影响到的企业、个人、组织的意见吸纳进政策制定环节中来。
强化基层能力建设，坚持放管结合，细化“接棒”工作。地方政府和部门应明确承接主体，制定配套的实施细则，建立可操作性的标准化流程。不固守已有制度，根据担子的大小确定人员编制、经费划拨等支撑力度，形成人、事、财相匹配的运行机制。坚持放管结合，政府切实退出“越位点”，弥补“缺位点”，做到簡政放权和加强监管相协调、齐推进。注重改革的整体设计、统筹实施，通过自上而下的力量，推动信息等资源在部门间整合与共享。
三、户籍制度改革
2014年7月30日，国务院印发《关于进一步推进户籍制度改革的意见》。随后各省陆续出台了各自的改革方案。政策出台的效果和社会反响并不强烈，没有出现转户人口的实质性增加。目前各地实现的农民转市民指标，多是通过征地实现。在少数一线城市之外，农民进城的生活压力和成本高，城市户籍的含金量和吸引力不足。
（一）关键梗阻问题
多项改革涉及多个部门，统筹难度大。户籍制度发展到今天，附着的社会管理功能、经济利益分配以及社会福利格局较为复杂，就业、住房、教育、土地、养老、医疗、生育、信息支持、社会救助、最低生活保障等都直接和户籍挂钩。户籍制度改革不单纯是户口的放开，而是一项系统性工程。这就意味户籍制度改革在落实过程中涉及到多个部门的统筹协作，难度很大。
中央和地方的成本分担责任没有合理划分。在现有财税体系下，地方政府承担了绝大部分的人口转移成本，对于地方财政压力很大。特别是发展任务严峻的情况下，地方政府不愿也无力承担高额的人口转移成本。以北京市海淀区为例，一个60岁以上农民进城仅所需要补交的社会保险费用已达百万，且大部分由区财政承担。在这种情况下，地方政府不愿意主动推动改革也是情理之中。
公共服务体制改革中地方利益壁垒突出。我国现有的社会福利体系是分地区、分城乡、分职业人群设计的，具有明显的碎片化和差异化特征。户籍制度改革要求公共服务制度将更多的人口纳入到服务体系中，对于福利制度的统筹层次要求很高，在城乡差距、地区差距较大的前提下，直接取消各地的公共服务筛选机制并不现实，改革不可能一步到位。
（二）破除关键梗阻的建议
科学设计改革成本分担机制。加快做好农村转移人口落户成本数据核算和测算，建立由政府、企业和转户个人等共同参与的多元化成本分担机制。改变以户籍人口为依据的政府间财政转移支付制度，构建以城市实际承载人口为主要依据的政府间财政转移支付制度。中央政府要对支出压力较大的地区和公租房、义务教育等重要的改革领域承担起更多支付责任。各类奖补政策要提高精准性，省级政府要承担起更多的配套责任。
增强统筹，打破部门、地方利益壁垒。在中央层面上，成立户籍改革专门机构，明确改革的总体思路和目标，制定改革短期、中长期规划以及路线图和时间表。在其统筹协调下，各部委各尽其责，密切配合。各地按照中央的要求和统一部署，同时结合本地实际制定具体改革措施，着力破除社会福利制度的碎片化，形成改革合力。
赋予地方政府一定的改革灵活性。以依葫芦画瓢的文件来落实改革，显然无法真正推动户籍制度改革。我国地域辽阔，行政区域划分复杂，各地的实际情况差别巨大。户籍制度改革最终必须落实到每个行政区域的改革，应采取因地制宜的原则，最大限度的放权于地方。
四、医药卫生体制改革
2009年，以《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志的新一轮医药卫生体制改革展开。各界寄予厚望的公立医院改革、分级诊疗制度建设、药物制度改革等推进缓慢，远未能真正解决看病难、看病贵的问题，也就偏离了改革的初衷。事实上，由于改革的滞后和反复，一些问题和矛盾甚至更加突出和严重，例如，三甲公立医院人满为患、医患关系日益紧张、实际药价不降反升、基层医疗人才极度匮乏等。
（一）关键梗阻问题
整体布局在供给侧发力不够。总体来看，中央层面对于医药卫生体制改革的重视程度很高，曾经一度成立由副总理担任组长、20个部门组成的医改领导小组，推进改革的决心很大。但从顶层设计来看，整体布局在供给侧发力不足。大量精力投入医药系统改革、医保制度建设，在破除垄断、增加优质医疗服务供给上疏于着墨，导致供需更加不平衡，看病变得更难。
核心环节改革探索仍未有定论。公立医院改革处于关键环节，也是改革的难点。自2009年以来，公立医院改革试点已经大范围铺开，却迟迟没有得到对全国范围内公立医院改革有直接指导意义的答案。2017年4月卫计委等七部门下发《全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求9月30日前，全面推开公立医院综合改革。然而，此次通知提出明确要求的是控制公立医院医疗费用和取消药品加成，但就公立医院自身到底如何改革仍没有明确的方向性指导意见，特别是公立医院的法人治理结构、人事权和财务权的管理主体、人事制度改革、医院与政府的关系这些敏感而又核心的问题依然没有得到清晰的界定。从过去八年的改革实践来看，国家层面大方向不明确，地方探索大多是一头雾水，瞻前顾后，多以求稳为第一原则，导致改革难以有突破性进展。
具体改革因果倒置。目前政府层面正着力推进分级诊疗制度建设，推广家庭医生制度，但是广大人民群众并没有表现出预期中的热情。建立完善分诊制度不应该是强迫大家去基层看病，而是要普遍提高基层医疗水平，只有基层服务能力提升了、医保支付制度和支付标准协同了，分级诊疗才能真正成为惠民利国之事。当前这种改革推进的方式不仅不会收到预期效果，还会造成民众的反感，增加改革的阻力。
地方探索被束缚。对医药卫生体制改革的探索，一些地方政府表现出了较高热情，特别是大城市对于优化自身医药卫生体制，解决看病难、看病贵的问题表现出一定的积极性。但遗憾的是，很多探索还未见效，便被上级部门叫停。例如，2012年深圳市允许辖区内医生到三个以上执业地点自由多点执业，但不久后方案被撤回。其压力主要来自于国家卫计委，其核心反对意见就在于多点执业“无须再经过医疗机构批准”上，理由是“不方便医院对医生进行管理”。
（二）破除关键梗阻问题的建议
尊重医药卫生领域的现实和规律，科学推进改革。科学分析醫药卫生领域规律，尊重医药卫生领域的现实，高度重视医疗服务的供给侧改革，以系统推进的方式推进公立医院整体改革。不再以点的形式无穷尽的进行试点改革，而是要在点的基础上进行面的改革。以强化基层医疗服务水平为基本前提推进分级诊疗制度建设，将分级诊疗制度建设的重点从要求需要方转向强化供给侧建设。
优化决策机制。统一决策层思想，分析清楚因果关系，抓住关键环节，集中发力。特别是要将医生、医院管理者、基层卫生管理人员这些工作在第一线的群体吸纳到医改的决策过程中，避免过度依赖专家，脱离实际。
给予地方充分的探索空间。各地医疗卫生条件各不相同，面临的实际问题也千差万别。在坚持解决看病难、看病贵问题的基础上，应该给予地方充分的改革自主权，特别是对于愿意先走、快走的地方要给予足够的容错空间，对于好的经验要及时总结推广。
（作者单位：国家发展改革委体管所）
