@病历复印申请表
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住院病历复印申请表
患者姓名
性别
年龄
职业
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号
出院日期
申请人姓名
身份证号
与患者 关系
申请复印单位
复印病历 用
途
申请复印内容(在项目后打钩” √ ”)
住院志/入院记录(
)
出院记录(
)
医学影像检查资料(
)
化验单/检验报告(
)
特殊检查/治疗同意书(
)
病理报告(
)
医嘱单(
)
手术及麻醉记录单(
)
手术同意书(
)
护理记录(
)
体温单(
)
申请人签名
申请人详细住址、电话
申请日期
经管医师签名
科主任签名
其中:入院记录(
)页,出院记录(
)页,医学影像检查资料(
)页,化验单/检验报告(
)页;特殊检查/治疗同意书(
)页;病理报告(
)页;医嘱单(
)页;
手术及麻醉记录单(
)页;手术同意书(
)页;护理记录(
)页;体温单(
)页; 共合计:_____页,并与原件核对一致,患方签名:_______________(复印人证件附后)