二级综合医院评审标准条统计指标（图文审批稿）

　二级综合医院评审标准条统计指标精编D WORD 版

　IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

　第一 部分：

　医院运行基本监测指标

　 表 表 1.1

　资源配置

　（责任科室：人事科、后勤服务部）

　 2 2012 年

　3 2013 年

　4 2014 年

　1.实际开放床位数

　ICU 实际开放床位数

　急诊留观实际开放床位数

　2.全院员工总数（人）

　卫生技术人员数（人）

　医师数（人）

　护士数（人）

　医技人数（人）

　3.医院医用建筑面积

　*

　“全院员工总数”包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员。

　所有年份的数据均为年末数据。

　表 表 1.2

　工作 质量

　（责任科室：信息科）

　2 2012 年

　3 2013 年

　4 2014 年

　1.年门诊人次（万人次）

　年健康体检人次（万人次）

　年急诊人次（万人次）

　年留观人次（万人次）

　2.年住院患者入院例数（万人次）

　年住院患者出院例数（万人次）

　出院患者实际占用总床日数（日）

　3.年住院手术例数（例）

　年门诊手术例数（例）

　4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数

　5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数

　6.住院患者死亡与自动出院例数

　7.住院手术例数（例）

　死亡例数（例）

　8.住院危重抢救例数（例）

　死亡例数（例）

　9.急诊科危重抢救例数（例）

　死亡例数（例）

　10.新生儿患者住院死亡率

　表 表 1.3

　工作质量

　（责任科室：信息科）

　2 2012 年

　3 2013 年

　4 2014 年

　1.出院患者平均住院日（日）

　2.平均每张床位工作日（日）

　3.床位使用率（%）

　4.床位周转次数（次）

　* 按开放床位数计算

　表 表 1.4

　患者负担

　（责任科室：财务科）

　 治疗质量

　2 2012 年

　3 2013 年

　4 2014 年

　1.每门诊人次费用（元）

　药费（元）

　2.每住院人次费用（元）

　药费（元）

　表 表 1.5

　资产运营

　（责任科室：财务科）

　 资产运营 2012

　2013

　2014

　1.流动比率（%）

　速动比率（%）

　2.医疗收入/百元固定资产（%）

　3.业务支出/百元业务收入（%）

　4.资产负债率（%）

　5.固定资产总值

　6.医疗收入中药品收入比率

　医用材料收入比率

　7.人员费用支出/百元业务收入

　表 表 1.6

　科研成果

　（责任科室：科教科）

　参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究（可选）

　完成培训社区及农村卫生技术人员数 0 2010 年

　1 2011 年

　2 2012 年

　3 2013 年

　4 2014 年

　总计

　第二部分：

　住院患者病种监测指标

　 表 2.1

　高要人民医院 住院重点疾病监测指标（

　 年

　 季度）

　监测病种

　总例数

　死亡例数

　5 15 日内再住院数

　1 31 日内再住院数

　平均住院日

　平均住院费用

　1.急性心肌梗死

　 2.心力衰竭

　 3.脑出血和脑梗死

　 4.创伤性颅脑损伤

　 5.消化道出血（无并发症）

　 6.累及身体多个部位的损伤

　 7.细菌性肺炎（成人、无并

　发症）

　8.慢性阻塞性肺疾病

　 9.1 糖尿病伴短期并发症

　 9.2 糖尿病伴长期并发症

　 10.结节性甲状腺肿

　 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

　 12.前列腺增生

　 13.肾功能衰竭

　 14.败血症（成人）

　 15. 高 血 压 病

　（成人）

　16.急性胰腺炎

　 17.恶性肿瘤术后化疗

　 18.恶性肿瘤维持性化学治疗

　 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 230-232 页

　表 2.2

　高要人民医院 住院重点手术监测指标（

　 年

　 季度）

　 重点手术 监测

　总例数

　死亡例数

　5 15 日内 非预计 再次手术例数

　平均住院日

　平均住院费用

　1.甲状腺切除术

　2.半月板摘除术

　3.子宫摘除术

　4.剖宫产术

　 5.腹股沟斜疝修补术

　 6.阑尾切除术

　 7.乳腺手术

　 8.1 第一诊断为腹股沟疝行择期手术治疗

　 8.2 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、

　化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术

　8.3 第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗

　 8.4 第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T 管引流术

　 8.5 第一诊断为良性前列腺增生行经尿道 前 列 腺 电 切 术（TURP）术

　 8.6 第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL）

　 8.7 第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨

　折内固定术

　8.8 第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术

　 8.9 第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术

　 8.10 第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术

　 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 232-233 页

　表 表 2.3

　高要人民医院 麻醉监测数据（

　 年）

　 监测项目

　第一季度

　第二 季度

　第三 季度

　第四 季度

　全年

　1.麻醉总例数

　1.1 全身麻醉例数

　体外循环例数

　1.2 脊髓麻醉例数

　1.3 其他麻醉例数

　2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数

　2.1 门诊患者例数

　2.2 住院患者例数

　手术后镇痛

　3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数

　复苏成功例数

　4.麻醉复苏（Stew ard 评分）管理例数

　4.1 进入麻醉复苏室例数

　4.2 离室时 Steward评分≥4 分例数

　5.麻醉非预期的相关事件例数

　5.1 麻醉中发生未预期的意识障碍例数

　5.2 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数

　5.3 全身麻醉结束时使用催醒药物

　例数 5.4 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

　5.5 麻醉意外死亡例数

　5.6 其他非预期的相关事件例数

　6.麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数

　6.1 ASA-Ⅰ级例数

　术后死亡例数

　6.2 ASA-Ⅱ级例数

　术后死亡例数

　6.3 ASA-Ⅲ级例数

　术后死亡例数

　6.4 ASA-Ⅳ级例数

　术后死亡例数

　6.5 ASA-Ⅴ级例数

　术后死亡例数

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 233-234 页

　表 表 2.4

　高要人民医院 手术 后 并发症 与患者安全指标 监测（

　年）

　术后并发症

　第一季度

　第二季度

　第三季度

　第四季度

　全年

　1.1 压疮发生率

　2.1 院内跌倒/坠床发生率

　3.1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡率

　3.2 手术后伤口裂开发生率

　3.3 手术后肺栓塞或深静脉血栓发生率

　3.4手术后出血或血肿发生率

　3.5手术后髋关节骨折发生率

　3.6手术后生理与代

　谢紊乱发生率 3.7手术后呼吸衰竭发生率

　3.8 手术后败血症发生率

　4.1 产伤（新生儿）发生率

　4.2 产伤（器械辅助阴道分娩）发生率

　4.3 产伤（非器械辅助阴道分娩）发生率

　5.因用药错误导致患者死亡发生率

　6.输血/输液反应发生率

　7.手术过程中异物

　遗留发生率 8.医源性气胸发生率

　9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 234-244 页

　第 三 部分：

　单病种质量 指标

　 表 表 . 3. 1

　高要人民医院 急性心肌梗死单病种质量指标监测表

　 科室名称：

　年

　月 序号 患者姓名 病案号 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间

　首次心功能评价的时间与结果 实施再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）

　使用首剂β-受体阻滞剂时间 住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或 ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证 血脂评价 出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证 为患者提供健康教育时间与时机 住院天数与费用 患者对服务满意度评价结果 左心室功能评危险评分 实施溶栓治疗的时间（30 分钟以需要急诊PCI 患者，本院无条件，转院时间 天数 费用 出院时情况

　价 内）

　 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 245-246 页

　表 表 3.2

　高要人民医院 急性心力衰竭单病种质量指标监测表

　 科室名称：

　年

　 月 序号 患者姓名 病案号 首次心功能评价时间与结果 到达医院后使用血管紧张素转换酶 （ACE）

　抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间，有明确适应证，无禁忌证。能使心力衰竭病死率降低 25%～30% 出院时继续使用血管紧张素转换酶 （ACE）

　抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACE/ARBｓ。能使心力衰竭病死率降低 住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机 住院天数与费用 患者对服务满意度评价结果 住院天数 住院费用 出院时情况

　 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 246-247 页

　表 表 3.3A

　高要人民医院 社区获得性肺炎 —— 住院 、 成人单病种质量指标监测表

　科室名称：

　年

　 月

　序号 患者姓名 病案号 首次病情严重评估的时间与结果 重症患者入住ICU 实施氧合评估的时间 重症患者入住 ICU实施病原学检查的时间 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 入院后接受首剂抗菌药物治疗的时间 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间 抗菌药物（输注或注射）使用天数 住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机 住院天数与费用 患者对服务满意度评价结果 住院天数 住院费用 出院时情况

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 247-248 页

　表 表 3.3B

　高要人民医院 社区获得性肺炎- -- 住院 、 儿童（不含新生儿及婴儿肺炎) ) 单病种质量指标监测表

　 科室名称：

　年

　月

　序号 患者姓名 病案号 病情严重程度评估 氧合评估 病原学检测 抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范 住院 72 小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数）

　符合出院标准及时出院 疗效、住院天数及费用 疗效 住院 天数 住院费用

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 248 页

　表 表 . 3.4 4

　高要人民医院 脑梗死单病种质量指标监测表

　 科室名称：

　年

　 月

　 序号 患者姓名 病案号 实施神经功能缺失评估的时间与结果 使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间 到院后实施吞咽困难评价时间 实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）

　预防深静脉血栓的时间 康复评价与实施的时间 出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机 住院天数与费用 患者对服务满意度评价结果 天数 费用 出院时情况

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 248-249 页

　表 表 . 3.5 5

　高要人民医院 剖宫产质量指标监测表

　 科室名称：

　 年

　月

　 序号 患者姓名 病案号 实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征 预防性抗菌药物选择与应用时机 再次手术指征 评估产后出血量 手术后并发症（包括新生儿）

　为患者提供剖宫产的健康教育 切口愈合：Ⅱ甲 术后7天内出院 住院费用 患者对服务的满意程度评价 剖宫产指征 Apgar评分 术前预防性抗菌药物的种类选择 胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物 手术超过三小时加用抗菌药物一次 术后停止使用预防性抗菌药物的时间 产妇的并发症 新生儿并发症 符合医学指征 孕妇及家属、授权委托人的要求

　 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 249-250 页

　表 表 . 3.6 6

　高要人民医院 围术期预防感染（ PIP ）质量指标监测表

　 科室名称：

　 年

　 月

　序号 患者姓名 病案号 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 预防性抗菌药物在手术前0.5-2 小时内使用 手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂 择期手术在结束后 24、48、72 小时内，停止预防性抗菌药物使用的时间 手术野皮肤准备与手术切口愈合 传统的剃刀手工刮毛 电动剃刀剪毛 仅做皮肤清洁 脱毛剂 清洁+刮毛+无菌巾包裹 不做手术野皮肤准备 其他方式 手术切口愈合

　注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术

　2.半月板摘除术

　3.子宫摘除术

　4.剖宫产术（指标已单列）

　5.腹股沟斜疝修补术

　6.阑尾切除术

　7.乳腺手术 备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 250-251 页

　第四部分：

　重症医学（ ICU ）质量监测指标

　 表 表 4

　高要人民医院 (ICU) 质量监测（

　 年

　 季度）

　 日

　期 患

　者

　信

　息 非 预 期 的4 24 小 时 重返 返 ICU 率 非预期的8 48 小时重返 返 ICU 率 呼吸机相关肺 炎（ VAP ）的预防率

　呼吸机相关肺 炎（ VAP ）发病率

　中心静脉置管相关血流感染发病率

　留置导尿管相关泌尿系感染发病率 重 症患 者死 亡率

　压 疮发 生率 人 工气 道脱 出例数

　 床号

　姓名 性别

　年龄 住院号

　诊断

　 床号

　姓名 性别

　年龄 住院号

　诊断

　 床号

　姓名 性别

　年龄 住院号

　诊断

　 床号

　姓名 性别

　年龄 住院号

　诊断

　 床号

　姓名 性别

　年龄 住院号

　诊断

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 252-256 页

　第五部份：

　合理用药监测指标

　表 5

　合理使用抗菌药质量管理指标统计表

　 监测指标

　监测值

　2012 年

　2013 年

　2014 年

　抗菌药物品种数

　接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 （%）

　住院患者抗菌药物使用率（%）

　门诊患者抗菌药物处方比例（%）

　急诊患者抗菌药物处方比例（%）

　抗菌药物使用强度（%）

　药费收入占医疗总收入比重（%）

　抗菌药占西药出库总金额比重（%）

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 257-260 页

　第六 部份：

　医院感染控制质量监测指标

　表 6.1

　年感染监测指标 统计表（责任科室：医院感染管理科）

　 监测指标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年 1.呼吸机相关肺炎发病率

　2.留置导尿管相关泌尿系感染发病率

　3.血管导管相关血流感染率

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 261-263 页 附 表 6.1.1

　医院感染监控指标统计表

　（责任科室：ICU）

　监测指标

　使用呼吸机总 人数

　平均使用呼吸机的时间（天）

　呼吸机相关性肺炎例数

　1. 呼吸机相关肺炎发病率

　附表 表 6.1.2

　医院感染监控指标统计表

　 （责任科室：医院感染管理科、临床科室）

　监测指标

　使用导尿管的总人 数* *

　平均使用导尿管的时间（天）

　留置导尿管所致泌尿系感染例数

　2.留置导尿管相关泌尿系感染发病率

　* 全院使用导尿管的总人数 附表 表 6.1.3

　医院感染监控指标统计表

　（责任科室：ICU）

　监测指标

　使用中心静脉导管的总 人 数* *

　平均使用中心静脉导管的时间（天）

　使用导管患者中血行感染人数

　3.血管导管相关血流感染率

　* 全院使用中心静脉导管的总人数

　表 表 6 62 .2

　年度不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：医院感染管理科）

　监测指标

　第一季度

　第二季度

　第三季度

　第四季度

　全年

　0级手术部位感染发病率

　浅层组织手术

　深部组织手术

　器官手术

　腔隙内手术

　Ⅰ级手术

　浅层组织手术

　深部组织手术

　器官手术

　腔隙内手术

　Ⅱ级手术

　浅层组织手术

　深部组织手术

　器官手术

　腔隙内手术

　Ⅲ级手术

　浅层组织手术

　深部组织手术

　器官手术

　腔隙内手术

　备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则 263-265 页 附表 表 6.2.1

　不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表

　（责任科室：手术科室）

　指定风险指数手术部位感染发病人数

　指定风险指数手术总人数

　0级手术部位感染发病率

　 浅层组织手术

　 深部组织手术

　 器官手术

　 腔隙内手术

　 Ⅰ级手术

　 浅层组织手术

　 深部组织手术

　 器官手术

　腔隙内手术

　 Ⅱ级手术

　 浅层组织手术

　 深部组织手术

　 器官手术

　 腔隙内手术

　 Ⅲ级手术

　 浅层组织手术

　 深部组织手术

　 器官手术

　 腔隙内手术

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