云南省科技特派员认定申报表
附件 1
云南省科技特派员认定申报表
姓
名 ：
工 作 单 位 ：
服 务 单 位 ：
科技行政管理部门 ：
填 报 日 期 ：
云南省科学技术厅 二〇二〇年制
科科技特派员信息 姓
名
出生年月
一 寸 照
片 政治面貌
学
历
工作单位
联系电话
电
子 邮
箱
职 称/ 职 务
现 从 事 专业
类型及符合的申报具体条件 □创业型 1.企业或者农村经济合作组织的登记注册时间为
年；2.上年度销售收入为
□服务型 从事科技服务时间为
年 □带动型 服务及带动农户为
户 申报情况 □新申报
□已被认定过科技特派员 受援单位
所在州市 所在县 （村、合作社等）可添加栏
工工作基础
（按申报类型填报）
服服务方式及内容 （详细描述：包括提供科技需求、公益专业技术服务，与农民结成利益共同体、创办领办农民合作社、企业等，推进农村科技创新创业，培养本土科技人才。）
目考核指标 绩效目标：培育壮大新型农业经营主体
个，转化应用科技成果
项， 培育基层科技人才和新型农民
人。
（包括服务成效、经济效益、创业成果、技术指标等）
工工作计划
1
2
3
服务期
年
月 -
年
月 服务方式及内容 与申请表一致
考核指标 与申请表一致
工作计划 与申请表一致
科技人员 本人自愿赴受援单位和上述贫困村，开展科技服务。按照本协议，在受援单位实现预期目标。
（签字）：
年
月
日 派出单位意见：
签章 年
月
日
州（市）科技行政管理部门：
签章 年
月
日
派出单位 本单位同意选派 XX 同志赴 XX 单位和上述贫困村开展科技服务，并按照有关文件规定执行。
（单位盖章）：
年
月
日 受援单位 本单位（服务企业、合作社或者贫困村盖章即可）同意接收 XX 同志开展科技服务，执行相关规定，提供相关保障。
（单位盖章）：
年
月
日 州（市）科技行政管理部门 同意协议内容，按有关规定做好服务管理。
（单位盖章）：
年
月
日 备
注
填报需知：
1.“受援贫困村”请与州（市）科技行政管理部门联系协商； 2.“贫困村联系人及电话”请州（市）科技行政管理部门帮助提供。
