变更社区戒毒社区康复执行地审批表式样
变更社区戒毒社区康复执行地审批表 姓
名
性
别
出 生 日 期
年
月
日 身份证号码
户籍地详址
省
市
县(市、区)
街道(乡镇)
村(居)委会
号 现社区戒毒/社区康复执行地
省
市
县(市、区)
街道(乡镇)
村(居)委会 申请变更社区戒毒/社区康复执行地
省
市
县(市、区)
街道(乡镇)
村(居)委会 社区戒毒/社区康复执行日期 自
年
月
日起至
年
月
日止 变更社区戒毒/社区康复执行 地 后 实 际 居 住 地 详 址
变更社区戒毒/社区康复执行地关系人 情 况 姓名 关系 联系电话 就业单位
社区戒毒/社区康复工作 小组审核 意见
签名:
年
月
日 社区戒毒 社区康复 工作办公室审批意见
签名:
(盖章)
年
月
日 公安机关 审批意见
签名:
(盖章)
年
月
日 备注:1、此表随社区戒毒/社区康复人员档案移交变更地乡(镇)人民 ZF、城市街道办事处社区戒毒/社区康复工作办公室;
2、社区戒毒/社区康复对象变更社区戒毒/社区康复执行地书面申请作为本审批表附件存档。
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