新冠肺炎流行病学史调查表

　新冠肺炎流行病学史调查表

　特别提醒：任何人瞒报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息，造成严重后果的要负法律责任。如有异常情况，必须第一时间告知招飞老师。

　若填写本调查表后，进行体检鉴定之前，以下信息发生变化，需重新填写！

　姓名：

　 学校：

　身份证号码：

　 现住址：

　 市

　区

　 (详细地址)

　 体检日期：

　1 1. .近 近 2 2 周内是否有以下症状：

　有□ 无□ □发热（体温>37.3 度）

　□咳嗽、胸闷、呼吸困难 □乏力、寒战、头痛、咽痛 □鼻塞、流涕、呕吐、腹泻 □其他 2.近 近 2 2 周内是否服用退烧药或其他药物？

　有□ 无□ 如有，请填写药物名称：

　3. 有无新冠肺炎确诊、疑似、无症状感染病史？ 有□ 无□ 如有，请填写具体情况：

　4.近 近 2 2 周内有无发热患者、新冠肺炎患者或无症状感染者接触史？有□ 无□ 如有，请填写具体情况：

　5. 有无接触近 2 2 周从国内或国外疫情高发地区返回人员? ? 有□ 无□ 如有，请填写具体情况：

　6.近 近 2 2 周内 有 无 疫情防控重点地区（中高风险地区）旅居史 ？ 有□ 无□ 如有，请填写具体情况：

　7 7. . 其他需反映的情况：

　 本人承诺以上内容属实。

　本人签字：

　填写日期：

　 年

　月

　日

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