107例非糜烂性胃食管反流病24hpH阻抗监测特点分析
李波静 田涛 石益海 张志玲 张洁卜勤煜 聂志红
摘 要 目的：分析非糜烂性胃食管反流病（non-erosive reflux disease，NERD）24 h pH阻抗监测（multiple channel intraluminal pH-impedance reflux monitoring，MII-pH）特点。方法：收集首次行MII-pH监测的成年NERD（胃镜检查已排除其他食管器质性疾病）患者107例，分析24 h pH阻抗监测的pH通道和阻抗通道的各主要反流指标的阳性率。结果：pH通道的阳性率为27.6%，其中DeMeester积分的阳性率为27.1%，酸反流时间百分比的阳性率为12.8%。阻抗通道监测的阳性率为55.6%，其中反流总次数的阳性率为12.1%，液体酸反流和非酸反流次数相比差异有统计学意义（P<0.001），液体酸反流和气体反流次数相比差异有统计学意义（P<0.001）；
食团暴露时间百分比的阳性率为46.6%；
症状相关性的阳性率为48.6%。MII-pH监测的总阳性率为61.7%。结论：MII-pH监测通过pH通道和阻抗通道可显著提高NERD的检出率，可为临床诊断和治疗提供一定的依据。
关键词 胃食管反流病；
非糜烂性反流病；
食管pH阻抗监测
中图分类号：R571 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）24-0028-05
Analysis of the characteristics of 24-hour pH impedance monitoring in 107 cases of non-erosive gastroesophageal reflux disease
LI Bojing1， TIAN Tao1， SHI Yihai1， ZHANG Zhiling2， ZHANG Jie2， BO Qinyu2， NIE Zhihong3（1.Department of Gastroenterology， 2.Endoscopic Center， 3. General Practice Department of Gongli Hospital， Pudong New District， Shanghai 200135， China）
ABSTRACT Objective：
To analyze the characteristics of non-erosive reflux disease（NERD） 24 h pH impedance monitoring. Methods：
One hundred and seven adult NERD patients who underwent 24 h pH impedance monitoring for the first time（other esophageal organic diseases had been excluded from gastroscopy） were collected， the positive rates of the main reflux indicators of the pH channel and the impedance channel of the 24 h pH impedance monitoring were analyzed. Results：
The positive rate of pH channel was 27.6%， the positive rate of DeMeester points was 27.1%， and the positive rate of acid reflux time percentage was 12.8%. The positive rate of impedance channel monitoring was 55.6%， the positive rate of the total number of reflux was 12.1%， the difference between the number of liquid acid reflux and non-acid reflux was statistically significant（P<0.001）， and the difference between the number of liquid acid reflux and gas reflux was statistically significant（P<0.001）；
the positive rate of the percentage of food pellet exposure time was 46.6%；
the positive rate of symptom correlation was 48.6%. The total positive rate of 24 h pH impedance monitoring was 61.7%. Conclusion：
24 h pH impedance monitoring can significantly improve the detection rate of NERD through pH channel and impedance channel， which can provide a certain basis for clinical diagnosis and treatment.
KEY WORDS gastroesophageal reflux disease；
non-erosive reflux disease；
esophageal pH impedance monitoring
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）以反酸和（或）燒心为主要常见症状，其他非典型症状包括胸痛、牙齿糜烂、慢性咳嗽、喉炎或哮喘等食管外症状。美国GERD患病率约为20%，是最常见的消化系统疾病之一，导致直接和间接成本的巨大经济负担，对患者生活质量产生不利影响[1]。目前，GERD已成为我国发病率越来越高的慢性病之一，因而对其研究越来越受到关注。根据内镜和组织病理学表现，GERD可分为三种不同的表型：非糜烂性胃食管反流病（non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和Barrett食管（Barret esophageal，BE）。其中，NERD患者超过60%以上，最常见[2]。NERD是指内镜下没有食管炎或BE，但有反流相关（如烧心、反酸）的症状。目前NERD缺乏特异性诊断标准，需结合内镜检查、24 h食管pH监测进行诊断。24 h pH监测可准确反映NERD患者食管内酸反流情况，但酸反流并非NERD的惟一原因，弱酸反流、碱反流及反流高敏感等都在NERD的发病中起作用[3]。24 h pH阻抗监测（multiple channel intraluminal pH-impedance reflux monitoring，MII-pH）系统通过监测食管功能并进行评价，可辨别胃食管反流物的性质和成分，包括反流物是酸性的、非酸的还是混合性的，并辨清食团运动的方向[4]。理论上，24 h pH阻抗监测比单纯pH监测对NERD诊断更有价值。本文探讨我院NERD患者24 h pH阻抗监测的特点，为临床诊断和治疗提供一定的依据。
1.1 一般资料
选取2016年11月至2019年10月在上海市浦东新区公利医院消化内科行GERD问卷调查评估患者，均符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[5]和《2020年中国胃食管反流病专家共识》[6]中的诊断标准，临床诊断为GERD，胃镜检查已排除其他胃食管器质性疾病。患者病程大于3个月，有本单位的首次MII-pH监测结果。排除标准：（1）有明确病因的非反流疾病导致的咽部异物感、咳嗽、声音嘶哑等症状。（2）有食管和（或）胃部等上消化道手术史。（3）有上消化道肿瘤、贲门失弛缓症等。（4）已完成反流监测者（其他类型或其他品牌）。（5）监测未成功完成（各种原因包括机器故障或中途停止监测）。（6）伴有精神障碍疾病、重度脏器衰竭、恶性肿瘤及心、脑、肾、肺、造血系统等其他疾病。（7）正在妊娠期或哺乳期。本研究遵循伦理要求，患者及家属均知情同意。
1.2 方法
检查前7 d停用可能影响胃食管功能的药物如硝酸酯类药、钙离子通道阻滞剂等。详细询问并记录患者病史、相关症状和体征。采用OLYMPUS SYSTEM GIF-H260电子内镜系统观察食管下段有无充血、糜烂、BE等病变，并排除其他胃食管器质性疾病。24 h pH阻抗监测采用ZepHr数据采集记录器（Sandhill Scientific，Inc.）和6MII-1pH电极导管（InSIGHT Model S980000/ZAL-BL-48E）。监测期间患者饮食、作息等习惯不受影响，不吃酸性食物或饮料。24 h pH阻抗监测的具体操作步骤按照说明书进行，采用Bioview反流分析软件（Sandhill scientific）对监测记录数据处理进行统计和分析，如图1[6]所示。
1.2.1 监测指标
pH通道包括Demeester评分和酸反流时间百分比（acidexposuretime，AET）。阻抗通道包括立位、卧位24 h总反流、酸反流、非酸反流次数、各种反流物成分（气体、液体、气液混合）反流次数、食团反流总时间百分比（bolusexposuretime，BET）、症状相关性分析指标：包括症状指数（symptomindex，SI）和症状相关概率（symptomassociationprobability，SAP）。
1.2.2 诊断标准
pH通道：DeMeester积分≥14.7为阳性，酸反流时间百分比（AET）≥4.2%为阳性。pH通道阳性定义为DeMeester积分阳性或AET阳性。阻抗通道：反流总次数（AllReflux）≥73次为阳性；
食团暴露时间百分比（BET）≥1.4%为阳性。症状相关性分析：SI>50%或SAP>95%为阳性。反流总量阳性：反流总次数阳性或BET阳性；
阻抗通道阳性：反流总次数阳性、BET阳性或症状相关性阳性。MII-pH监测阳性pH电极监测阳性或阻抗通道监测阳性。
1.3 统计学处理
最终纳入MII-pH分析的患者有107例，其中男41例（38.3%），女66例（61.7%），年龄26～91岁，平均（60.9±13.7）岁。107例中有相应症状患者的比例分别为反酸89.7%、烧心58.8%、嗳气15.8%、胸痛47.6%、咳嗽78.5%、哮喘28.0%和咽部异物感56.1%。有相应症状患者在监测期间记录到相应症状的比例分别为反酸56.3%、烧心76.2%、嗳气23.5%、胸痛39.2%、咳嗽42.9%、哮喘40.5%和咽部异物感30.0%。13.1%的人未做任何症状记录。
107例中至少有1个主诉症状与反流事件相关的阳性率为27.4%，其中反酸96例、烧心63例、嗳气79例、胸痛51例、咳嗽84例、哮喘30例和咽部异物感60例。症状相关性的阳性率分别为反酸42.7%（41例）、烧心34.9%（22例）、嗳气20.2%（16例）、胸痛19.6%（10例）、咳嗽28%（21例）、哮喘23.3%（7例）和咽部异物感16.67%（10例）。
2.1 24 h pH阻抗监测指标
2.1.1 pH通道
107例患者DeMeester积分平均为9.05±17.97（0.8～279.6），病理性酸反流的阳性率为27.1%；
AET值为（0～44.2）%，平均为（2.48±5.8）%，阳性率为12.8%。107例患者pH通道的阳性率（DeMeester积分阳性或AET阳性）为27.6%，立位酸反流时间所占百分比为13.33%（正常值<6.3%）；
卧位酸反流时间所占百分比为21.13%（正常值<1.2%）。
2.1.2 阻抗通道
107例患者液体反流总次数的平均值为（36.0±35.8）次，反流总次数的阳性率12.1%，其中酸反流次数平均值为（17.1±19.9）次，非酸反流次数均值为（20.8±23.3）次、气体反流总次数的平均值为（20.0±19.0）次、酸性气体反流次数的平均值为（6.7±10.3）次，非酸性气体反流次数的平均值为（13.7±16.9）次。液体酸反流和非酸反流次数（19.3±23.9）相比有统计学差异（P<0.001）。液体酸反流（17.1±19.9）次和气体反流（20.0±19.0），两者相比差异有统计学意义（P<0.001）。气体反流总次数的平均值为（20.0±19.0）次，酸气体反流（6.7±10.3）次非酸气体反流（13.7±16.9）次相比有差异统计学意义（P<0.001），液体反流总次数（36.0±35.8）和气体反流次数（20.0±19.0）相比差异统计学意义（P<0.001）
107例患者的BET值平均为（2.31±2.72）%（0～11.6%），阳性率为46.6%；
反流总量阳性（反流总次数阳性或BET阳性）的患者比例为49.5%；
阻抗通道的阳性率（反流总量阳性或症状相关性阳性）为55.6%。
2.2 24 h pH阻抗监测的阳性率
24 h pH阻抗监测的阳性率（阻抗通道阳性或pH通道阳性）为61.7%。
NERD作为GERD最常见的类型，根据目前NERD的定义内镜检查未见黏膜损害，但患者有反酸、烧心等不适症状。可见胃镜检查虽能排除NERD，但不能确诊NERD。仅有部分NERD患者高清放大内镜联合电子染色内镜下可观察到NERD食管下段黏膜的微小病变，但特异性不高[7]。目前认为NERD可能是酸反流、反流高敏感（reflux hypersensitivity，RH）、碱反流或食管动力异常等因素所致[8-9]。食管反流监测可检测到食管内有无反流，提供胃食管反流病患者（尤其是NERD[10]）诊断的客观证据，被最新的里昂标准认为是GERD的确诊方法[11]。相对传统pH监测而言，24 h pH阻抗监测对反流监测更准确，更全面区分反流物性质，更具有优越性。
本研究发现，NERD多数为酸反流，所占比例高于非酸反流，说明NERD为酸相关性疾病。酸暴露时，NERD患者的食管黏膜上皮通透性可能增加，使酸等刺激更易通过，进而激活食管黏膜下神经末梢，导致烧心等症状。本组患者pH通道DeMeester积分的阳性率为27.1%，但将DeMeester积分阳性率结合AET阳性率可使pH监测的阳性率提高至27.6%，提示24 h pH阻抗监测能客观地反映酸反流的特征，成为NERD检查的重要手段。
本研究中，阻抗通道检出的液体非酸反流次数显著高于液体酸反流，同时并存有较多的气体反流，表明24 h pH阻抗监测不仅提高了酸反流的检出率，还提高了非酸反流和气体反流的检出率。有文献报道仅37.7%的难治性GERD患者症状与酸反流相关，而多数其他患者的症状与非酸反流和（或）气体反流有关[12]。这些研究均表明24 h pH阻抗监测对非酸反流和气体反流的检出有重要临床意义。
虽然，24 h pH阻抗监测不能直接监测气道中的反流事件，但SI和SAP评估可以用于评估NERD的食管外症状。本研究中患者症状相关性的阳性率分别为反酸42.7%、烧心34.9%、嗳气20.2%、胸痛19.6%、咳嗽28%、哮喘23.3%、咽部异物感16.7%。因而症状相关性分析可鉴别功能性烧心、非心源性胸痛及反流相关的咳嗽、哮喘和咽炎等症状。症状相关性阳性率结合阻抗通道的反流总量的阳性率或pH通道的阳性率，24 h pH阻抗监测的阳性率提高到61.7%。最近备受关注的RH，罗马Ⅳ标准定义指的是患者的烧心症状只有24 h pH阻抗监测提示和反流事件密切相关，而胃镜检查、食管活检和食管pH检查未见明显异常，表明24 h pH阻抗监测已成为诊断RH的主要手段[10]。而部分NERD患者症状的发生可能与RH有关[8]。有文献报道对RH患者与对照组以及功能性烧心和NERD患者与对照组通过使用经过验证的问卷包括内脏敏感性指数、医院焦虑和抑郁评分进行心理评估，及用24 h pH阻抗监测评估胃食管反流，发现内脏敏感性增加以及焦虑和抑郁不仅在反流超敏和功能性烧心中起着重要作用，而且在NERD中也起着重要作用，提示24 h pH阻抗监测有助于NERD与RH及功能性烧心等存在心理共病的这些疾病进行鉴别诊断[13]。有一项研究回顾性评估了29例SI/SAP阳性的质子泵抑制剂（PPI）难治性NERD SI和（或）SAP阳性患者的24 h pH阻抗监测记录，转为服用富马酸伏诺拉生片20 mg/d后，再次进行了24 h pH阻抗监测，结果发现富马酸伏诺拉生片的强酸抑制疗法可将反流物的pH值提高到≥5，对改善PPI难治性NERD症状很有帮助[14]。
事实上，症状相关性评估依赖于检查过程中症状是否被记录，还有检测装置是否精准。本研究中患者在监测期间记录到相应症状的比例分别为反酸56.3%、烧心76.2%、嗳气22.8%、胸痛39.2%、咳嗽42.9%、哮喘40.0%和咽部异物感30.0%，可见在监测期间约半数NERD相应症状没有出现或被患者记录到。究其原因，除了本研究的样本量少外，还存在多种因素影响到24 h pH阻抗监测，包括患者监测过程中理解和执行不到位，导致记录不準确或者忘记记录，监测设备潜在故障或者缺陷等，导致数据记录不准确，出现检查结果假阴性的情况。也可能存在软件分析系统误差和pH电极放置过低甚至进入胃内等造成假阳性的情况。因此，分析24 h pH阻抗监测结果时需将pH通道和阻抗通道的检查结果结合起来，尽可能排除可能存在的误差导致影响结果的判断。总之，单次24 h pH阻抗监测阴性不能完全排除NERD诊断。对NERD的评估除了24 h pH阻抗监测，还需结合患者的临床特点、胃镜、食管高分辨率测压，以及对PPI等药物治疗的反应等进行综合判断[15]。对于许多患有GERD的患者出现如咳嗽，声音嘶哑或哮喘等食管外症状，考虑可能是由喉咽反流引起的，建议同时使用食管24 h pH阻抗监测和喉咽pH探针进行pH测量，以便从2次测量中获得酸暴露分数[16]。
本研究分析的是成人NERD患者的24 h pH阻抗监测的特点。有研究者回顾性分析接受24 h pH阻抗监测而治疗失败的NERD患者，先行内镜检查排除糜烂性食管炎，在24 h pH阻抗监测期间没有患者接受PPI治疗，将受试者分为酸反流、非酸反流和功能性烧心三类，在24 h pH阻抗指导下治疗4周：胃酸反流患者接受双剂量PPI，非酸反流患者接受全剂量PPI加藻酸盐每天4次，功能性烧心患者每天75 mg左舒必利，在治疗前和治疗后，用0到100 mm的视觉模拟量表评估整体症状，结果显示治疗总有效性为84%，提示在24 h pH阻抗监测的指导下，这种针对难治性NERD的治疗方法被证明是有效的，并且有望治愈常规治疗失败后的症状持续的难治性NERD患者[17]。
总之，24 h pH阻抗监测不但对酸反流事件的检出率非常高，并且更为敏感。同时24 h pH阻抗监测通过阻抗通道对非酸反流和气体反流的检测可显著提高NERD患者的检出率，并通过症状相关性分析可进一步提高NERD的检出率，尤其是酸反流和非酸反流、食管和（或）RH患者的检出率。因此，通过24 h pH阻抗监测可提高NERD的诊断率，为提高患者治疗效果、评估患者症状控制不佳的原因等提供依据。
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