MRI多序列扫描进展期溃疡性胃癌诊断应用价值的初步研究
毛志华
【摘要】胃癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一，目前其发生率在恶性肿瘤中排第5位，在消化道恶性肿瘤中排第2位，且80%的病例检出时已达进展期，5年生存率低于30%，在癌症病死率中排列第3位。近年来，其发病率不仅呈上升趋势且越来越年轻化。目前，虽然临床对进展期胃癌的治疗方案日益丰富且趋于个体化，但手术切除仍是根治的唯一有效手段，因此，对进展期胃癌的术前诊断及分期的准确评估，能为手术方式的选择、综合治疗方案的拟定提供重要的指导作用。
随着影像学技术的不断进步，使用于胃癌术前诊断、分期评估、疗效监测及进行随诊的影像学方法队伍日益壮大，诊断价值日益提高。各种检查手段均有其各自的优势，但同样也有其局限性。
【关键词】进展期胃癌;术前诊断;检查优势。
检查背景：
（一）超声内镜（EUS）：
不仅能够通过内镜观察胃黏膜的情况，还可以区别胃壁粘膜层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层4层结构，能够评估癌肿浸润深度、范围、以及邻近淋巴结、组织结构的受累情况，有利于胃癌的术前分期。
据文献报道，其评估胃癌T1、T2、T3、T4期的准确率分别是77%、65%、85%、79%。但是超声内镜对肿瘤引起的纤维化及炎性反应的特异性不高，较难与肿瘤浸润区分，对进展期胃癌的分期具有局限，更优于诊断和评估早期胃癌。
上消化道X线气钡双重造影：
它是诊断胃癌的传统影像学手段，能够直接观察胃粘膜改变，胃壁蠕动情况，但并不能评估肿瘤的浸润深度以及邻近结构的受累情况。
（二）多层螺旋CT（MSCT）：
MSCT的出现是影像学技术发展中的一个重要里程碑，它具有较高的密度分辨率，连续进行数据采集时间短，并且有多种后处理技术，如多平面重建（CPR）、仿真内镜（VE）等，还能多期动态扫描获得图像，是目前胃癌术前诊断、分期、疗效评估及术后随诊的主要影像学方法，特别是对于进展期胃癌的检出和分期评估，广泛应用于临床中。
与EUS相比，MSCT更能清晰地显示胃周脂肪间隙、邻近淋巴结及结构受累、甚至远处转移情况。但同样，较难鉴别病变周围出现的反应性炎症与肿瘤浸润，因而MSCT对于T2、T3期胃癌的鉴别具有一定的局限。此外，电离辐射较大，不利于患者一年内多次随诊复查。
（三）磁共振成像（MRI）：
MRI检查因为易受胃肠道蠕动伪影及化学位移伪影影响、对患者依从性要求高、扫描时间过长以及相对较高的费用，使其在胃癌诊断与分期评估中的应用受到了严重限制。
但是，不断发展的MRI快速成像技术，提高了成像速度，减少了运动伪影，克服了胃肠蠕动的影响，提高了图像的清晰度;不断优化的梯度场性能和线圈，明显提高了空间分辨力，降低了图像噪声;具有多角度、多方位及多参数的成像方式等优势，以及不断发展的多期动态增强扫描技术、功能磁共振成像技术。与CT相比，MRI具有软组织分辨率高的优势，能更好地展现胃壁的解剖结构。此外，对于碘对比剂过敏的患者，MRI更是成为了优选的影像学检查手段;并且MRI检查具有无辐射损伤的巨大优势，对疗效评估及预后随访具有重大意义。
这些优势及新技术使MRI能够从多方面评估胃癌病变的情况，为胃肠道影像学的发展带来了新的希望。
胃MRI检查的常规序列包括T1W1，T2W1脂肪抑制，多期动态增强扫描及弥散扩散加权成像等，其中T2W1、多期动态增强、DWI是评估胃癌分期最主要的序列，可通过胃壁的增厚形态，增强后胃壁強化特点及DWI图像胃壁的信号强度来观察胃癌的浸润及范围，评估胃癌的分型，分期。近年来，一些国外学者做了MRI诊断胃癌评估分期的探究，称MRI评估T分期的准确率约为73%-88%，高于MSCT。
MRI对Borrmann分型的诊断价值：
Borrmann Ⅱ型胃癌溃疡边界较明确，邻近胃壁不受肿瘤细胞累及;Borrmann Ⅲ型胃癌溃疡边缘环堤不完整，与邻近胃壁界限模糊，邻近胃壁受肿瘤细胞累及呈现不均匀增厚。MRI多序列、多方位成像评估Borrmann分型有较高的灵敏度、特异度，且与术后结果一致性较好。Borrmann Ⅱ型胃癌病变邻近胃壁出现炎性反应、水肿时;或溃疡巨大，环堤较低，边缘部分缺失，溃疡边界不明显，易将巨大不规则溃疡的一部分，误认为是溃疡周围胃壁受累表现;而误判为Ⅲ型。当Borrmann Ⅲ型胃癌溃疡环堤不完整，邻近受累的胃壁不均匀增厚、形成小隆起时，易将其误认为巨大溃疡边界，而误判为Ⅱ型。
LAVA多期动态增强对不同分化程度胃癌的诊断价值：
胃癌的强化特点主要分两类：
分层均匀强化：动脉期粘膜面均匀的线样强化，主要反映了黏膜面分布密集规整的癌变组织及供血微血管，浆膜面因富含纤维结缔组织在动脉期强化不明显，而出现均匀分层强化现象
不均匀强化：胃壁呈结节样、团块样强化，间接地反映了胃壁内结构异常、分布散乱的癌变组织及供血微血管。高/中分化腺癌与低分化腺癌的强化特点具有差异，低分化胃癌常呈不均匀强化，而高/中分化者更易表现为均匀分层样强化。分化差者肿瘤细胞及供血微血管分布散乱、结构变异大造成肿瘤的不均匀强化，而分化较好者肿瘤组织及供血微血管分布规律均匀，使肿瘤呈均匀强化。
MRI对T分期的诊断价值：
MRI评估T2、T3及T4期胃癌的灵敏度、特异度、准确率均在75%以上，且与病理结果一致性较好。T2、T3期病变鉴别在于癌组织是否浸润胃壁浆膜层，MRI上以胃壁外缘浆膜层信号是否中断、浆膜面是否光整来鉴别。T2期肿瘤导致胃壁浆膜层及胃周炎性反应时，单纯的T1WI及T2WI序列较难鉴别，结合LAVA动态增强及DWI，对鉴别具有一定辅助作用。
T3、T4期病变鉴别主要在于胃壁外缘是否毛糙、胃周脂肪间隙是否消失、邻近结构是否受累。在T1WI反相位序列图像上，脏器外界的勾边效应可用于判断病变外缘情况及与邻近结构的关系;LAVA动态增强可观察邻近结构是否存在异常强化;DWI序列则可通过邻近结构信号是否异常增高。结合MRI多序列成像对于T期的评估有重要作用。
DWI对不同分化程度进展期溃疡型胃癌的诊断价值：
病变与正常胃壁的ADC值存在差异，胃癌胃壁的ADC值低于正常胃壁的ADC值。肿瘤细胞比正常细胞繁殖旺盛，分布密集，且癌细胞异型性大，核浆比大，组织中微血管多，而自由水成分少，使水分子扩散受限明显。高、中、低分化胃癌的ADC值，两两间均存在差异，且低分化组ADC值最低，高分化组ADC值最高。低分化肿瘤细胞分化程度最差，细胞异型性最大，癌细胞繁殖最旺盛、排列分布最密集，严重限制水分子弥散运动，ADC值在三组中最低。DWI检查及ADC值测量能区分胃癌病变与正常组织，并且能鉴别病变的不同组织分化程度，为治疗方案的选取及预后提供重要证据。
结语
磁共振T2WI、T1WI同反相位、多期动态增强、DWI等多序列成像可判断进展期溃疡型胃癌的浸润范围、深度及分化程度，达到术前评估其分型、分期的要求，能够成为指导临床治疗决策及预后判断的重要手段。
