上海市孕产妇心理健康服务体系现况分析
魏雪辉 林凌 张宴萍
摘 要 孕产妇的心理健康问题已然是全球公共卫生问题，国内报道产后抑郁率为7.3%～34.9%，整个妊娠期抑郁发生率约为15%～25%，上海产后抑郁发生率约为10.9%，且有逐年上升趋势，严重危害孕产妇的健康。与孕产妇系统管理网络体系相比较，孕产妇心理健康服务体系仍有待完善。通过对当前上海市孕产妇心理健康服务体系的现况进行阐述分析，剖析存在的问题并提出相关工作建议，供有关同行和部门参考。
关键词 孕产妇；
心理健康；
服务体系；
现况
中图分类号：R715.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）22-0014-04
Analysis of the current situation of mental health service system for pregnant women in Shanghai
WEI Xuehui1， LIN Ling2， ZHANG Yanping3
（1. Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China；
2. Department of Gynecology and Children of Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China；
3. Department of Prevention and Treatment of Jinshan Mental Health Center， Shanghai 201515， China）
ABSTRACT The mental health problem of pregnant women has became a global public health problem. The domestic reported postpartum depression rate is 7.3%～34.9%， and the incidence of depression during pregnancy is about 15%～25%. The incidence of postpartum depression in Shanghai is about 10.9%， and there is an upward trend year by year， which seriously endangers the health of pregnant women. Compared with the maternal system management network system， the maternal mental health service system still needs to be improved. Through the analysis of the current situation of maternal mental health service system in Shanghai， this paper analyzes the existing problems and puts forward relevant suggestions for the reference of relevant peers and departments.
KEY WORDS pregnant women；
mental health；
service system；
current situation
2019年上海地区孕产妇死亡率为3.51/10万，处于世界发达国家和地区领先水平[1]，这样的成绩离不开完善的孕产妇保健服务体系。上海建有覆盖全部孕产妇的三级保健服务网络，为孕产妇的生理健康提供了坚实保障[1-2]。相比之下，孕产妇的心理健康服务体系则有待完善。目前，孕产妇的心理健康问题已然是全球公共卫生问题，据全球流行病学调查显示，产后抑郁全球流行率为0.1%～26.3%[3]，国内报道产后抑郁率为7.3%～34.9%[4]，整个妊娠期抑郁发生率约为15%～25%[5]。
从落实《健康上海行动（2019—2030年）》[6]和确保孕产妇全面健康的角度，上海加强孕产妇心理健康服务体系建设势在必行。本文对當前上海市孕产妇心理健康服务体系的现况进行阐述分析，剖析存在的问题并提出相关建议，供有关同行和部门参考。
1 孕产妇心理健康问题
研究表明，女性在孕产期容易出现焦虑、抑郁和恐惧等不良情绪，尤以抑郁症较为常见[7-9]。孕产期抑郁分为产前和产后两个阶段，主要临床表现为情绪低落、兴趣减退、苦闷、沮丧，甚至出现自杀的念头，严重危害孕产妇健康。流行病学调查显示，我国产前抑郁率约为5.5%～23.1%[10]，产后抑郁率约为10.7%[4]。通常认为抑郁发生率随孕周的增加而逐渐增高[11]，主要发生于产后6周内[12-13]。上海产后抑郁发生率约为10.9%，且有逐年上升趋势[14]。有过产前抑郁经历的孕妇发生产后抑郁的概率较高[11]，说明产前抑郁是产后抑郁的高危因素。
2 孕产妇心理健康服务体系
2.1 国际孕产妇心理健康服务现况
针对孕产妇心理健康，WHO有循证依据的干预措施主要包括：（1）评估精神社会问题；
（2）孕前和孕期提供教育和心理卫生咨询；
（3）对有抑郁症并计划妊娠的育龄妇女提供咨询、治疗和管理服务；
（4）加强社区网络和促进妇女的教育、经济地位等。英国的孕产妇心理保健推荐在产前了解孕妇的精神疾病史，在产后4～6周和3～4个月了解产妇的情绪和行为状态，发现问题及时转介专业人员[15]。澳大利亚推荐应用产前危险因素调查表和产后危险调查表对孕产妇进行筛查[16]。美国建议在孕妇6～8周、28周和产后询问其精神病史、用药情况和有无焦虑抑郁情绪，并应用爱丁堡产后抑郁量表进行早期筛查[17]。
2.2 我国心理健康服务体系建设
我国政府在“十二五”期间就提出关注孕产妇心理健康，《中国妇女发展纲要（2011—2020）》[18]和2011年第1版的《孕前和孕期保健指南》[19]也提出加强孕产期心理保健服务。2016年国家卫生健康委员会、中共中央宣传部等22个部门联合印发的《关于加强心理健康服务的指导意见》[20]提出关注重点人群的心理健康服务需求，对加强心理健康服务体系建设具有里程碑式意义。2018年，国家卫生健康委员会、中国共产党中央委員会政法委员会等10个部门联合印发的《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》[21]提出关注孕产妇的心理健康状况，并在全国范围内开展社会心理服务体系建设。
2.3 上海市孕产妇心理健康服务现况
上海市孕产妇心理健康服务体系涉及孕产期保健和心理健康两大条线，孕产期保健由上海市卫生健康委员会妇幼健康处分管、上海市妇幼保健中心牵头开展，心理健康由上海市卫生健康委员会疾病预防控制处分管、上海市精神卫生中心牵头开展。
孕产期保健主要包括6个阶段服务内容。（1）孕前：健康教育与咨询、医学检查、健康状况评估和健康指导；
（2）孕早期：孕情监测、早孕建册、妊娠风险筛查和健康教育；
（3）孕中期：产前检查与疾病筛查、产前诊断和健康教育等；
（4）孕晚期：产科复诊、健康评估和分娩评估等；
（5）分娩期：根据所处产程提供相应服务；
（6）产褥期：产后风险评估、家庭访视和产后42 d产科复查等。各阶段分别由社区卫生服务中心、助产医疗机构和妇幼保健中心按照《上海市孕产妇保健工作规范》[22]提供相应服务，但均未涉及心理健康服务。
上海市从2015年探索建立针对孕产妇的心理健康服务体系。《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015—2017年）的指导意见》[23]显示，重点建设项目包括孕产妇心理保健和心理干预技术研究，建设内容主要包括编写孕产妇心理保健读本、制作相关课程、开展心理问题筛查评估、建立从妇产科到心理咨询门诊和精神专科的转介机制等。2018年起，上海市16个区陆续开展了社会心理服务体系建设试点。以金山区为例，2020年5月金山区卫生健康委员会启动实施了金山区孕产妇心理健康促进项目，选取了金山工业区社区卫生服务中心等作为社区试点单位、金山区亭林医院等作为助产医疗机构试点单位，从夯实服务网络、完善工作流程、健全工作机制和培养专业队伍等方面进一步完善孕产妇心理健康服务体系。
3 当前主要问题
3.1 心理健康服务未纳入孕产妇保健体系
尽管《孕前和孕期保健指南（2018）》[24]提出了应保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生，但各级医疗机构鲜少主动开展孕产期心理健康保健服务，基层医疗机构的心理健康服务也并非针对孕产妇人群进行。
3.2 非精神专科医疗机构缺乏心理健康服务能力
尽管《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》《三级和二级妇幼保健院评审标准（2016版）》[25-26]等文件提出相关医疗机构应开展孕产妇心理健康保健服务，但对综合性医疗机构和社区卫生服务中心应设置怎样的诊室、开展哪些孕产妇心理健康服务并没有明确规定。除精神专科医疗机构具备心理咨询和精神疾病诊断能力外，综合性医疗机构、妇幼保健机构和基层医疗机构普遍缺乏相应专业能力，非精神专科医疗机构医务人员对孕产妇常见精神疾病的识别率也较低[27]，且并未和精神专科医疗机构建立有效的转、会诊制度。
3.3 民众普遍对孕产期心理健康缺乏认知
研究显示，73.66%的孕妇想接受心理健康服务[14]，与此同时，大众群体对孕产妇心理健康问题的知晓率却较低[28-29]。受社会大众普遍对心理健康问题的偏见影响，孕产妇即使出现心理健康问题，也常常拒绝前往精神专科医疗机构接受治疗，但在非精神专科医疗机构又不能获得相应服务，导致孕产妇有抑郁等心理健康问题时“求医无门”[30]。此外，产前的心理健康问题容易与妊娠期的反应相混淆，缺乏专业识别能力的孕产妇及家属常常容易忽略，未能采取必要的干预措施，甚至导致严重的后果。
4 工作建议
4.1 将心理健康服务融入孕产妇保健体系
从早孕建册开始，社区卫生服务中心妇幼保健医师应通过量表、访谈等方式对孕妇进行心理健康评估，评估结果分为暂无风险、有风险和高风险，并为孕妇建立心理健康档案和记录评估结果。对高风险孕妇，社区卫生服务中心妇幼保健医师直接转介至精神专科医疗机构进行再评估，如评估结果依然为高风险，由精神专科医师直接给予专科诊疗服务。对有风险和暂无风险的孕妇，社区卫生服务中心妇幼保健医师为其预约助产医疗机构产科，由产科医师进行再次评估，再评估结果为无风险的，由助产医疗机构孕妇学校对其进行孕妇常规健康教育；
再评估结果为有风险的，建立干预队列，由助产医疗机构和精神专科医疗机构协同提供系统性、针对性的干预服务。助产医疗机构可在每次产检时（孕中期、孕晚期至少各1次）对孕妇进行心理健康评估，评估为有风险者均可列入干预队列。社区卫生服务中心在产后访视时对产妇开展心理健康评估，由精神专科医疗机构提供转介支持，积极防范产后抑郁的发生。
4.2 健全心理健康服务网络
建立由社区卫生服务中心、助产医疗机构和精神专科医疗机构组成的孕产妇心理健康促进三级服务网络，并与现有的孕产妇保健体系进行融合。从事社区妇幼保健工作的医务人员应接受孕产妇心理健康服务专项培训，使其具备孕产妇常见心理健康问题识别能力。助产医疗机构应开设心理门诊，加大心理治疗师培养力度，为孕产妇提供心理咨询和干预服务。精神专科医疗机构专业医师可通过多点执业或专家咨询等形式充实助产医疗机构的专业人才队伍，共同建立孕产妇心理健康干预团队，为有风险或高风险的孕产妇提供心理健康干预。
建立孕產妇心理健康干预分级转诊机制。助产医疗机构产科门诊再次评估结果依然为有风险的孕产妇，转介至本机构心理门诊做进一步的筛查和干预，超出心理门诊服务能力的，则由精神专科医疗机构提供转会诊服务。社区产后访视发现有抑郁倾向的，可转介至综合性医疗机构或精神专科医疗机构心理门诊做进一步筛查。
4.3 加强孕产妇心理健康宣教
专家共识认为，系统的心理健康教育能够有效改善孕妇的抑郁、焦虑情绪[31-32]。健康教育应贯穿生育全过程，宣传的重点应包括孕产妇的心理特点、常见心理问题及影响因素、抑郁焦虑等症状的识别和常用心理保健方法等，切实提升孕产妇及其主要家庭成员对孕产期心理问题的认知水平。社区卫生服务中心应在常规健康教育中增加孕产妇心理健康内容，并通过微信公众号、宣传栏和折页等形式开展长期宣传教育。针对早孕建册、产检、产后等任意时期心理健康评估为有风险或高风险的孕产妇，社区卫生服务中心应给予个性化健康教育和心理辅导。
建议将孕产期心理保健知识与技能纳入助产医疗机构孕妇学校的常规授课内容中，包括但不限于孕期常见情绪问题、情绪异常的自我识别、负性情绪的缓解、孕期健康生活、如何面对分娩、新生儿护理和产后恢复等。
我国孕产妇心理健康问题已不容忽视，伴随三孩生育政策的实施，孕产妇高龄化和孕产妇心理健康等问题将会愈来愈突出[9]。从体系上加强能力建设、保障孕产妇心理健康具有重要的现实意义，建议有关方面切实加强机构能力建设和人才队伍培养，建立跨条线、医防融合的孕产妇心理健康服务体系，促进母婴全面健康。
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