基于脾“中央土以灌四傍”理论研究《名医类案》情志致病的治疗规律
余萍 王彤
摘要 脾胃学说在中医基础理论中占据重要地位，历代医家均重视脾胃，当代医家临床也以脾胃为先。基于脾“中央土以灌四傍”理论，通过对《名医类案》中情志致病医案的脏腑调理和方剂使用进行数据频次分析，总结其治疗规律为以调理脾脏、益气养血为基础，脾脏和本臟同调或数脏同调，恢复脾与本脏的气机，为治疗与情志因素相关的疾病提供借鉴。
关键词 《名医类案》;情志致病;脾胃学说;脾主思;脾统四脏;从脾论治;脾;治疗规律
Research on the Treatment Rule of Emotional Disease Based on the Theory of “the Spleen Locating in the Middle and Irrigating the Other Four Viscera”
YU Ping，WANG Tong
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）
Abstract The theory of spleen and stomach plays an important role in the basic theory of traditional Chinese medicine.Physicians of the past dynasties paid attention to the spleen and stomach.Contemporary physicians also put the spleen and stomach first in clinical practice.Based on the theory of “the spleen locating in the middle and irrigating the other four viscera”，through data frequency analysis of viscera conditioning and prescription used in the Famous Medical Cases，we summarized that treatment rule are regulating the spleen，replenishing qi and nourishing blood，internal coherence of the viscera，recovering the qi movement of spleen and viscera.It can provide reference for the treatment of emotional diseases.
Keywords Famous Medical Cases; Emotion disease; Theory of spleen and stomach; Spleen governs thinking; Spleen governs the four internal organs; Treatment from spleen; Spleen; Treatment rule
中图分类号：R249文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.015
《素问·阴阳应象大论》云“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，可见情志与五脏的关系最为密切。情志与脏腑是相互作用的关系，情志失调可致脏腑疾病，而脏腑功能失常，也会导致情志病变[1]。
在情志致病伤及脏腑的关系中，除了传统的五志伤五脏模式，《黄帝内经》中“心怵惕思虑则伤神”“脾愁忧而不解则伤意”“肝悲哀动中则伤魂”“肺喜乐无极则伤魄”“肾盛怒而不止则伤志”的论述，属于他脏之志伤本脏之神。当代学者侧重研究情志致病过程中的关键脏腑，倪红梅等[2]认为心为五脏六腑之大主，总统精神魂魄;肝主藏血，主疏泄，通过调畅气机，起调畅情志的作用;脾为气血生化之源，气机升降之枢;各种情志刺激在伤及所属脏器的同时，还常兼损他脏，特别是累及心肝脾三脏。所以，情志影响心肝脾与气血是情志致病的共性特征。于艳红和乔明琦[3]提出情志致病首先伤肝，还易损伤潜病之脏的伤脏规律，并补充亦常由肝累及心脾二脏。梁芳等[4]也提出以肝失疏泄为核心探讨情志致病的内涵。而汤朝晖等[5]认为七情致病之中，脾主思才是最为关键的中心环节，起主导作用。综上可知，在情志导致脏腑病变的分析上，各家观点均有一定的可取之处，但还不完善，尚需更多可靠的研究结果补充与丰富。我们基于脾“中央土以灌四傍”理论，研究《名医类案》中情志致病医案的治疗规律，现阐述如下。
1 《名医类案》中情志致病医案的数据统计
1.1 《名医类案》情志致病的医案统计 以《名医类案》为资料来源库，以Excel数据库为统计工具，以明确记录有情志病因和药物治疗的医案为纳入标准，以手工检索的方式逐一翻阅医案，将页码、医案、病、致病情志、证、方剂名称、药物名称、调理脏腑等录入表格，分类计数统计。共收集情志致病医案173个，其中因怒致病的医案最多，为131个，占总医案的75.7%，比例最高，因思致病的医案19个，因悲忧致病的医案11个，因惊恐致病的医案12个，没有因喜致病的医案。所有医案使用方剂共124个，其中83个引用方，41个自拟方。方剂使用总频次317次，引用方剂使用频次为276次，其中使用频次5次及以上的引用方剂见表1。
1.2 因怒致病医案 因怒致病医案共131个，其中调理肝脾医案51个，占38.9%;调理心肝脾医案18个，占13.7%;调理肝脾肾和脾的医案均15个，各占11.5%;调理心脾医案5个，占3.8%。涉及调理脾脏的医案累计达79.4%。调理肝脾主要是补中益气汤、逍遥散和小柴胡汤的加减方同用;调理心肝脾主要是归脾汤、逍遥散、补中益气汤、六君子汤的加减方同用;调理肝脾肾主要是补中益气汤、逍遥散、小柴胡汤和六味地黄丸的加减方同用;调理脾主要是补中益气汤、四君子汤的加减方;调理心脾主要是归脾汤和补中益气汤的加减方同用。
1.3 因思致病医案 因思致病医案共19例，调理脾医案6个，占31.6%，肺脾的医案4个，占21.1%，心脾和心脾肾的医案均3个，各占15.8%，心肝脾的医案2个，占10.5%，肺脾肝的医案1个，占5.3%。涉及调理脾脏的医案累计达到100%。调理脾主要是补中益气汤的加减方;调理肺脾的方剂是自拟方剂以清肺散郁安脾和血;调理心脾主要是归脾汤的加减方;调理心脾肾主要是补中益气汤、坎离丸、朱砂安神丸的加减方同用;调理心肝脾使用方剂是甘麦大枣汤、逍遥散、归脾汤。
1.4 因悲忧致病医案 因悲忧致病医案共11个，调理肺医案1个，脾1个，肺脾2个，心肺脾2个，心肝脾1个，心肝肺1个，心脾肝肾2个，心肺脾肾1例个，涉及调理脾脏的医案累计占81.8%。因悲致病医案共使用18个方剂，其中引用方剂14个。11个医案中，有7个使用了清热剂，6个清热剂均为引用方剂，分别是清燥汤、黄连解毒汤、凉膈散、淡竹茹汤、千金硝石丸、东垣清空膏;另8个引用方剂为四物汤、补中益气汤、二陈汤、十全大补汤、八珍汤、归脾汤、甘麦大枣汤和东垣痞气丸，以健脾养心、气血双补为主。
1.5 因惊恐致病医案 因惊恐致病医案共12个，调理脾医案4个，心脾医案、肝脾医案、心脾肺医案、心脾肺腎和心肝脾肾医案均各1个，涉及调理脾脏的医案累计达75.0%。因惊恐致病医案共使用方剂数量13个，方剂使用频次13次，其中有6个引用方剂分别是补中益气汤、四物汤、四君子汤、六神丹、烧丹丸和抱胆丸，主要作用是健脾、养血、祛痰。7个自配方剂中，2个以脾行气、祛痰、养阴养血为主，2个以健脾宁心、燥湿化痰、利水渗湿为主，1个为疏肝行气活血、燥湿化痰方剂，1个为暖肾温脾、清心安神、疏肝破气方剂，1个为补肾宁心方剂。故因惊恐致病医案在治疗时，以健脾行气、养血安神宁心为治疗原则。
2 《名医类案》中情志致病的治疗规律
《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。根据以上数据统计可以发现，《名医类案》中情志致病以怒志居多，每一种情志在伤及本脏的同时，也对其他脏腑的功能产生影响。治疗时在调理本脏的同时，也要兼顾其他脏腑。治疗后常补益气血防止复发。
2.1 情志伤本脏，以脾为基础，数脏同调
2.1.1 怒志伤肝，肝脾同调 在怒志致病的医案中，以调理肝脾最多，其次是心肝脾。例如卷六《中气亏损心腹作痛》中记载：李仪部一日因怒肚腹作痛，胸胁作胀，呕吐不食，肝脉弦紧。此脾气虚弱，肝火所乘。用补中益气汤加山栀吞左金丸，一服而愈。卷十一《带下》中记载：一孀妇腹胀胁痛，内热晡热，月经不调，肢体酸麻，不时吐痰。或用清气化痰，喉间不利，带下青黄，腹胁膨胀;用行气之剂，胸膈不利，肢体时麻。此郁怒伤损肝脾，前药益甚也。朝用归脾汤，以解脾郁，生脾气;夕用加味逍遥散，以生肝血，清肝火，兼服百余剂而诸症愈。
肝在志为怒，怒伤肝。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。怒郁有先后，亦有虚实。以上2个医案中，怒志伤肝后，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致气机不畅，并损伤脾脏。第1个医案中肝气逆滞为实邪，在补中益气汤健脾气基础上，服左金丸清泻肝火、降逆止呕，肝脾同调。第2个医案中肝血不足为虚邪，在归脾汤解脾郁生脾气基础上，兼服加味逍遥散以生肝血、清虚火，心肝脾同调。
2.1.2 思志伤脾，数脏同调 思志致病的医案中，均涉及调理脾脏，且常心脾、肺脾、心脾肾、心脾肺等数脏同调。例如卷三《咳嗽》中记载：一人年十九，面白质弱，因劳思梦遗，遂吐血碗许，自是微咳倦弱，因遇风寒，其嗽尤甚，继以左右胁痛。脉虚而数，畏风寒，呕恶倦动，粪溏气促。用甘温健其脾，则肺金不虚而咳嗽气促自愈，肝木有制而胁痛吐血自除，虚妄之火亦自熄矣。以人参、黄芪各四钱，神曲、山楂各七分，白术、麦冬、贝母各一钱，甘草五分炒，干姜四分，煎服，十余帖脉数减，嗽少除，精神稍健。卷十《瘰疬》中记载：一妇患瘰疬，恐不起，致少寐，年余疬破，脓水淋漓，经水或五十日或两月余一至。误服通经丸，辗转无寐，午前恶寒，午后发热。薛以为思虑亏损脾血，用归脾汤作丸，午前以六君送下，午后以逍遥送下，两月余得寐，半载后经行如期，年余疮愈。
脾在志为思，思伤脾。《景岳全书·郁证》云：“思则气结，结于心而伤于脾也。及其既甚，则上连肺胃而为咳喘，为失血，为膈噎，为呕吐;下连肝肾，则为带浊，为崩淋，为不月，为劳损。”以上2个医案中，因思虑而伤脾，脾伤则气结。脾为肺之母，脾伤则肺失所养，气结则肝气郁滞不舒、郁而化火。第1个医案脾肺一虚，则易感风寒，咳嗽、气促。大肠亦传导失宜而粪溏。肝气郁滞则左右胁痛，郁而化火遂载血出上窍。用甘温健脾法，则肺有所养、肝有所制，乃治病求本之法。第2个医案脾肺一虚，皮毛为之合，而患瘰疬。心脾气血两虚，神失所养则不寐。肝郁血虚脾弱，则月经不调，往来寒热。以归脾汤配六君子和逍遥散，则心脾气血双补、疏肝解郁、调和肝脾，诸症悉愈。
2.1.3 悲忧伤肺，肺脾同调 悲忧致病的医案中，涉及调理脾的医案占81.8%，是虚则补其母之义的体现。例如卷五《积块》中记载：一妇因哭子后，胸痞有块如杯，食减，面淡黄黪黑，惫甚，脉弦细虚涩，日晡发寒热。知其势危，补泻兼用，以补中益气汤随时令加减，与东垣痞气丸相间服之，一月寒热退，食稍进，仍服前药，二月后，忽夜大寒热，至天明始退，其块如失。至晚，手足下半节皆肿，遂停药数日。忽夜手足肿如失，天明块复有而小一晕，以二陈汤加白术、桔梗、枳实，服半月而安，次年生子。卷八《痿》中记载：一妇年近四十，寡居数年，因劳役倦怠，忽项强难转，既而手不能运上头，渐次足疼，莫能移步，不嗜食，呕恶，微咳痰稠，机体清癯，经事不甚愆期。屡医，经年不效。春初，江诊之，右脉浮濡损小而数，或三五不调，左稍大而涩，按之无力，曰：此痿证也。此妇聪慧勤劳，孀居多忧，血液虚耗，故致此疾耳。丹溪云：断不可作风治。此正合东垣清燥汤症。但脉体甚虚，多为杂治所误。乃以黄芪、人参、当归、白术、茯苓、生地黄、麦冬、香附、黄柏、知母、甘草，煎服，二十余日稍愈，间服清燥汤，两月而安。
肺在志为悲，悲伤肺。《景岳全书·郁证》云：“盖悲则气消，忧则气沉，必伤脾肺。”第1个医案中，哭子大悲后，脾肺气消，水道不通，津液停布，故胸痞有块如杯，即食积，食积即痰也。以补中益气汤补脾肺之气，使气虚得补、气陷得升，恢复脾肺通调水道、输布津液的功能。东垣痞气丸消脾积。脾积消减后成痰，再以二陈汤加白术、桔梗、枳实燥湿化痰、健脾和中。使用方剂均以行气健脾为要。第2个医案中，孀居多忧，脾肺伤则生湿，血液衰少则生热，肺金受湿热之邪绝寒水生化之源，源绝则肾亏，故痿则内脏不足所致。以东垣清燥汤清肺润燥、健脾祛湿，以恢复脾肺功能为本。但由于之前有误治，脉体甚虚，故先以黄芪、人参、白术、茯苓、香附、甘草益气健脾、培土生金、理气调中，当归、生地黄、麦冬、知母滋阴养血、生津润燥，黄柏清热燥湿。
2.1.4 惊恐伤肾，心脾为主、数脏同调 在惊恐致病的医案中，涉及调理脾的医案占75.0%，且常心脾、肝脾、心脾肺、心脾肺肾和心肝脾肾等数脏同调。例如卷二《内伤》中记载：程氏子年二十余，禀弱，又使内劳役过度，兼有忧恐之事，忽患手足战摇不定，甚至反张，汗出如雨，常昏晕不知人，一日二十余度，又吃忒，饮食难进，面色黑。一医作中风治，证益剧。半更时江至，两手战摇，不能诊候，略诊之，弦大搏击，似真脏之脉。乃以大剂人参、黄芪加白术、陈皮、大附子、天麻、麻黄根之类，一日夜服人参二两，汗少止，昏晕稍疏，诸症稍减。连服补剂三日，四体战始定，脉可按。病虽少回，而虚未复。仍前倍加人参、黄芪，大剂补之，乃定，服人參三四斤而愈。卷八《邪祟》中：丹溪治一少年人，暑月因大劳而渴，恣饮梅浆，又连大惊，妄言妄见，病似邪鬼。脉虚弦而带沉数。数为有热，虚弦是惊，又梅浆停郁中脘，宜补虚清热，导去痰滞乃可。遂与人参、白术、陈皮、茯苓、黄芩、黄连，并入竹沥、姜汁，旬日未效，乃虚未回，痰未导也，以前药入荆沥，又旬日而安。
肾在志为恐，恐伤肾。《景岳全书·郁证》云：“惊则气乱，恐则气下，必伤肝肾，此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤。”第1个医案，因劳役兼忧恐，忧恐情志的长时间困扰导致心脾耗伤，元气大虚，故出现手足战摇、汗出如雨、昏晕的症状。以大剂人参、黄芪加白术、陈皮、大附子、天麻、麻黄根治疗而愈。人参、黄芪大补心脾肺之气，人参亦可补益肾气，白术、陈皮理气健脾，附子补脾肾阳虚，天麻缓解手足战摇、四肢挛急，麻黄根固表止汗。第2个医案，连大惊伤心脾，脾失运化之功而生痰，以人参、白术、陈皮、茯苓行气健脾，黄芩、黄连清热燥湿，荆芥、鲜竹沥清热豁痰。《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“假如病因惊而得，惊则神出其舍，舍空则痰生也。”受惊导致气机紊乱后，津液代谢失常则痰生。气为血之帅，气机紊乱则血液虚耗。脾为气血生化之源，故健脾以调养气血，养心安神。
2.2 情志伤脏后，常补益气血防止复发 根据统计结果，使用频次达到5次以上的引用方剂中，有8个补益气血的方剂分别是：补中益气汤、归脾汤、逍遥散、六君子汤、八珍汤、四物汤、十全大补汤和四君子汤，累计使用达154频次，占引用方剂使用频次的55.8%，占方剂总使用频次的48.6%。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神。”《素问·六节藏象论》云：“气和而生，津液相成，神乃自生。”可见情志的产生来源于气血，气血充盈、气机调畅是情志正常的物质基础。
《名医类案》中很多情志致病的医案在治疗后期，常用补益气血的方剂以益气养血，防止疾病复发。如卷六《胃脘痛》中记载：一妇因久积忧患后心痛，食减羸瘦，渴不能饮，心与头更换而痛，不寐，大溲燥结。朱曰：此肺久为火所郁，治肺当自愈。遂效东垣清空膏例，以黄芩细切，酒浸透，炒赤色，为细末，以热白汤调下，头稍汗，十余帖汗渐通身而愈。因其膝下无汗，瘦弱脉涩，小溲数，大溲涩，当补血以防后患，以四物汤加陈皮、甘草、桃仁、酒芩服之。卷八《痛风》中记载：一妇人因怒月经去多，发热作渴，左目紧小，头项动掉，四肢抽搐，遍身疼痛。此怒动肝火，肝血虚而内生风。用加味逍遥加钩藤，数剂，诸症渐愈，又用八珍汤调理而安。第1个医案中，肺为火郁，肺主气和助心行血功能受到影响，气不得行，血亦不流，故在清肺火治愈后，以四物汤加陈皮、甘草、桃仁、酒芩调理，补血调血，行气益气，防止气滞血瘀。第2个医案中，用加味逍遥散疏肝清热、养血健脾后，再用八珍汤调理，益气补血。意在气血充盈以缓解情志对气机和脏腑功能的影响。
3 以调理脾脏为基础论治情志致病医案的理论依据
3.1 “思”在情志中的关键地位 纪立金[6]认为，在《黄帝内经》中“思”属于2个不同范畴的概念。一属于认知、思维范畴，《灵枢·本神》的“因志而存变谓之思”即属此范畴，即在心主导下为实现某种意愿而反复研究、思考的精神活动;二属于情感范畴，归属情绪变化。当与其他情绪如喜怒忧恐并提，就是情感之思，如《素问·天元纪大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”概括而言，认知之思和情感之思皆为脾所主。思具有认知属性，决定了思在情志异常并且致病的过程中有重要作用。首先，外界刺激是通过认知之思从而产生怒、喜、悲、恐等其他情志的，包括情感之思，即通过对刺激的认知产生怒、喜、思、悲、恐等情志，当情志过度时导致气机和脏腑损伤而致病;其次，认知之思对情志又有调控作用，即通过认知实现怒、喜、思、悲、恐等情志的转变，例如当怒志伤肝时，可以通过认知来调节怒的程度或改变怒的结果，即人们通常所说的生气时要学会排解。
3.2 脾“中央土以灌四傍” 《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”张仲景承《黄帝内经》“胃气为本”思想，结合自身的临证经验，提出“四季脾旺不受邪”之说，在养生治病过程中时刻以顾护脾胃为本[7]。太阳病证的桂枝汤，被誉为“仲景群方之冠”，其中以姜枣相配，补益中气、滋脾生津、和胃止呕，成为后世补脾和胃、调和营卫的常用组合。少阳病证的小柴胡汤，佐以人参、大枣益气健脾，以扶正祛邪，防止邪入三阴。小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤系列建中方剂的创立，更是仲景建中气、顾护脾胃思想的体现。李东垣承《黄帝内经》“胃气为本”之旨，认为“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气;若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，提出脾胃之气是元气之本的理论。《脾胃胜衰论》中“饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而灌溉四旁，荣养气血者也。胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。胃为十二经之海，十二经皆禀气血，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也”。从《黄帝内经》、张仲景到李东垣均推崇脾胃的重要性，因为构成人体的根本物质气、血、津液均来源于饮食物中的水谷精微，水谷精微的摄入是依靠胃的腐熟和脾的运化完成的。五脏六腑的功能活动正是围绕气、血、津液的产生和代谢展开的，所以脾胃是五脏六腑功能活动正常的基础。张景岳提出：“善治脾者，能调五脏。”脾居中属土、灌溉四脏的特性决定了心、肝、肺、肾病变皆可从脾论治，故情志伤五脏，情志导致的脏腑病变亦可从脾论治。
现代医家亦认为脾胃之气乃脏腑之气之大源，五脏之气中皆有脾气，故健脾为临床治病的不二之法[8]。邓铁涛教授提出的“心脾相关”“痰瘀相关”学说治疗冠心病[9]。刘巍和李莉[10]在西药常规治疗基础上给予健脾生血片治疗慢性心力衰竭伴贫血患者。蔡淦运用“脾统四脏”理论治疗心系疾病[11]和肺系疾病[12]。王玉玉和周大勇[13]研究发现，健脾养肺汤辨证加减可明显改善老年肺部感染患者临床症状。邹建华等[14]就《脾胃论》肺之脾胃虚论得出小儿慢性咳嗽从脾胃肺论治的治疗原则。张晨阳等[15]认为运用中医药干预手段调节肠道菌群丰度及其代谢产物，平衡肠道微环境，进而影响肝脏代谢和免疫应答，可能是中医从脾论治肝病的重要生物学基础。陈玉兰等[16]认为肝癌在治疗上应强调肝脾同治、健脾益气、扶正固本。姜梅和陈贵海[17]认为，《续名医类案·腰痛》所用之二陈汤、异功散、大承气汤加姜枣等均非直接治疗腰痛，而是通过调理脾胃治疗，体现了从脾胃论治腰痛的思想。孙玄静和张秀胜[18]从脾论治慢性肾小球肾炎。李顺民治疗慢性肾功能衰竭时使用健脾益肾方频率高达88%[19]。吕晓明等[20]阐明“脾为之使”的含义是脾给心、肺、肝、肾带来某种信息的存在，所以脾的功能正常与否直接影响其余四脏。以上研究表明五脏病变皆可从脾论治。
4 结语
我们通过对《名医类案》中情志致病的医案按照以怒、喜、思、悲、恐致病分类进行统计和分析，发现各情志因素导致的疾病在治疗过程中均以调理脾脏为基础，或脾脏和本脏同调或数脏同调，充分说明脾“中央土以灌四傍”理论在情志致病的治疗过程具有重要意义。
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（2020-02-23收稿 责任编辑：芮莉莉）
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