基于平衡计分卡的公立医院绩效管理

常静丽

【关键词】 平衡计分卡; 公立医院; 绩效管理

【中图分类号】 F230  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2021）16-0044-08

一、引言

公立医院是我国医疗卫生体系的主导力量，肩负着为广大人民群众提供医疗卫生服务以及教学、科研等重要使命。历史沿革下，公立医院在医疗市场长期处于垄断地位，虽然集中了最全面、最优质的医疗资源，但由于管理体制僵化、运行效率低下等问题，一定程度上阻碍了公立医院的发展。随着新医改的深入推进，“以药养医”的运营模式被打破，医疗服务费用、医保封顶费用被严格把控，加之外资医院、民营医院不断兴起，患者有了更多选择机会，公立医院生存和发展压力与日俱增[1]。各公立医院为了改善自身处境，突破发展瓶颈，纷纷从医院内部入手，采取措施改革绩效管理，但改革的方向多是以如何提升经济效益为主，用财务指标衡量医院的发展状况，这在改革初期确实起到了推动公立医院快速发展的作用，而对于当前全面开放的医疗环境，显然已不能满足公立医院的发展要求[2]。一方面财务指标反映的仅是公立医院过去一个阶段的经营发展状况，在时间上具有滞后性，体现的是公立医院的运营结果及获利水平，与长远的战略目标相关性不大，不利于公立医院可持续发展;另一方面单纯追求经济效益，使得公立医院逐利性不断增强，违背了公立医院彰显公益性、承担社会责任的初衷，人民群众“看病难、看病贵”的问题没有从根本上得到解决[3]。

财政部印发的《管理会计基本指引》（财会〔2016〕10号）和（财会〔2017〕24号）中，不仅明确指出平衡计分卡是单位绩效管理领域应用的管理会计工具重要方法之一，而且还对平衡计分卡在绩效管理中应用的原则、方法、实施步骤等做了详细说明，为各单位加快推进平衡计分卡绩效管理提供了纲领性指引[4]。目前，基于平衡计分卡的绩效管理已在发达国家医疗机构得到广泛应用并取得了显著成效，但在我国公立医院绩效管理中的应用还处于初级阶段，尚未建立起科学、完善的平衡计分卡绩效管理体系，因此有必要探讨基于平衡计分卡的公立医院绩效管理。

二、平衡计分卡概述

（一）平衡计分卡的概念

20世纪90年代，Robert S. Kaplan和David P. Norton在对“未来组织绩效衡量方法”项目的研究中，提出了利用平衡计分卡衡量组织绩效的观点[5]。平衡计分卡（Balanced Score Card，BSC）从利益相关者的视角出发，以信息流为媒介，从财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度对组织的战略绩效进行全面衡量与评价管理，突破了传统以财务指标为主的绩效评价模式，保障了组织全面平衡发展，最初主要用于企业的绩效管理，之后逐渐扩展运用于政府部门和非营利组织的绩效管理、质量控制和战略管理[6]。平衡计分卡自创立以来，因具有明显的应用优势，很快引起业内专家、学者和企业界人士的广泛关注，并迅速风靡全球，对推广应用平衡计分卡、完善绩效管理体系起到了很好的推动作用。但平衡计分卡也存在不足之处，如对使用者要求较高、需要有完善的信息系统支撑、实施工作量大和成本高、指标筛选和权重确定难度大、部分非财务指标量化困难等[7]。

（二）平衡计分卡的框架结构

绩效管理须始终以组织的总体战略为纲，把绩效管理变成战略目标执行过程，按照平衡計分卡的财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度对组织不同阶段的战略目标逐层分解，转化为具体的行动方案，各项活动的开展紧紧围绕战略目标这一主线，通过设置相应的绩效指标和确定指标权重系数，从而构建基于平衡计分卡的绩效管理体系，全面、综合考量组织的运营管理状况[8]。财务维度表达了组织希望达到的财务目标，是组织绩效管理的起点和落脚点，反映组织的战略执行情况;客户维度表达了组织的客户价值主张，只有满足客户需求，把特定的价值带给客户，才能提升客户粘性和忠诚度，扩大市场占有份额，为组织创造更多利润，确保财务目标的实现;内部流程维度体现了组织创造和建立差异化核心竞争力的能力，只有构建适合组织自身发展、运行高效的业务流程体系，才能提高工作效率，降低成本，使组织在激烈的市场竞争中脱颖而出;学习与成长维度体现了组织对员工成长关心、关注程度，通过给员工营造浓郁的学习氛围，创造培训学习的机会，提高员工的专业技术、业务能力和职业素养，实现员工个人价值，为组织做出更大贡献，同时也拉动了组织整体实力和竞争力的提升[9]。平衡计分卡的四个维度并非相互独立，而是相互驱动、相互支撑、紧密相连的逻辑因果关系，自上而下层层分解的业绩指标展现了组织动态管理的战略表达轨迹，决定了组织战略目标能否顺利实现[10]。平衡计分卡的框架结构如图1所示。

三、R医院传统绩效管理存在的问题

（一）R医院发展概况

R医院1909年始建于河北保定，1959年重建于天津，1968年迁至河北石家庄，是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的大型综合性三甲医院。建院一百多年来，无论是整体建设规模、技术人员队伍、医疗科研水平、仪器设备，还是医院管理、服务质量、医德医风建设等都有了长足的发展，并先后与国内多家省级医院、日本长野县佐久综合医院、日本松本齿科大学医院、美国依阿华大学医院以及英国、澳大利亚等国家的医疗机构建立了技术合作、学术交流和友好往来关系。近年来，随着区域医疗机构的增加以及新医改分级诊疗政策、药品零加成政策的实施，R医院面临着较大的发展压力。俗话说：逆水行舟不进则退，进行改革以适应新的环境变化已成必然。宏观的外围环境不是某一医院凭一己之力所能改变的，只有从自身出发加强内部管理，使用科学的绩效管理工具改变传统以经济指标为主的绩效考评办法，把“科技兴医”“科技兴院”发展战略融入绩效管理，在充分分析医院内部优势、劣势以及外部机会、威胁的基础上，按照平衡计分卡的要求和实施步骤，夯实绩效评价过程，持续改进以提高绩效管理实效。

（二）R医院传统绩效管理存在的问题

R医院传统绩效管理采用的是财务收支结余绩效管理模式，过分看重经济的杠杆作用，以此来调动员工的工作积极性，改善经营状况。这种绩效管理模式管理幅度较窄，容易诱导员工产生错误认识，导致实际工作中开大处方、重复检查、重复化验等过度医疗行为，违背了公立医院彰显公益性和体现社会责任的初衷，也损害了患者的切身利益，弱化了一切为了患者、为了患者一切的服务理念，影响医院管理水平的持续提升。通过对R医院部分员工进行关于绩效管理的面对面访谈和问卷调查，并汇总分析调查资料，发现该医院的绩效管理主要存在以下方面的问题：

1.缺乏医院战略导向

R医院实行的绩效考核主要是对财务历史数据的核算和汇总，按照收支结余情况指导绩效分配，所以多数部门和员工都不清楚绩效考核与医院发展之间的关系，当然也不会将自身的工作与医院发展有机结合，这主要是因为医院的发展定位不清，战略目标不明。战略目标是根据使命、愿景制定的，不同的发展阶段有不一样的使命和愿景，也会制定出不一样的战略目标。虽然R医院也有明确的使命和愿景目标，但在绩效管理中沒有将战略目标融入其中，绩效指标的设计只是参考卫健委和兄弟单位的标准，和医院自身发展实际结合不够紧密，与绩效管理重业绩、重贡献、重新技术开发应用，向高素质优秀人才、关键岗位、重要科室倾斜的目标背道而驰，失去了绩效评价的意义。员工的个人绩效目标、价值观与医院的战略目标、价值观不统一，使得员工在工作中容易产生倦怠和迷茫，不仅不利于员工成长进步，也阻碍了医院向更高层次发展。

2.缺乏战略绩效管理机制

一是缺乏全面绩效管理机制，R医院的绩效管理仅停留在员工层面的绩效考核，缺乏医院、科室、员工一体化的绩效管理体系，而且绩效评价缺乏统一的标准和规范的操作程序，最终导致科室、部门各自为政，为了追求自身利益最大化，忽视甚至损害其他科室、部门以及医院的整体利益，管理比较混乱。二是缺乏人才培养机制，R医院是按照招聘→培训→上岗的模式对人才进行管理，新入职员工经过简单培训后直接上岗，往往很难适应新的环境、新的岗位，造成人力资源浪费。三是缺乏绩效管理方案调整机制，绩效管理是一个动态循环、不断调整的过程，绩效的计划制定、执行、评价、反馈、结果应用、计划调整形成一个完整的闭环结构，随着战略目标的变化，绩效管理方案也应做出相应调整，而R医院的绩效管理方案却鲜有调整，绩效管理方案没有形成动态、循环的闭环结构。四是缺乏绩效执行的监控辅导机制，一方面缺乏绩效管理的相关知识培训，导致员工绩效管理知识匮乏，不清楚提升自身绩效的努力方向，处理、解决工作中遇到问题也较为随意;另一面缺乏沟通和反馈，绩效评价指标体系的构建缺少员工参与，绩效评价结果缺乏公开、透明，对考核过程发现的问题也未进行有效的沟通和反馈，更谈不上督促、指导相关人员针对问题及时整改。

3.绩效指标设计不合理

一是考核指标体系臃肿，违背了指标设计少而精的原则，关键性指标不突出，以临床科室为例，由于其涵盖内、外、妇、儿、老年、中医等多个科室，各个科室的绩效指标设计存在很大差异，不同的考核小组考核的侧重点不同，对同一科室的考核指标设计也不相同，绩效指标越多，考核投入的成本也越高，而且越容易冲淡考核的实效性。二是绩效指标来源缺乏科学依据，管理人员主要是根据国家卫健委和河北省的相关文件，然后结合自身工作经验设计绩效指标，缺乏调研，较为主观，随意性大，设计的绩效指标很难得到员工认同，削弱了员工履行绩效管理规范的积极性。三是考核指标设计缺乏整体考虑，以经济效益为主的指标设计，仅仅考虑了医院或者员工的眼前利益，而忽视了政府和患者的利益，无法体现公立医院公益性属性和以患者为中心的服务理念。四是考核指标体系混乱，缺乏统一的指导思想，相同项目的考核指标在相似科室存在很大差异，相似科室的考核项目也有所不同，容易导致科室之间产生矛盾，造成负面影响，非但没有发挥出绩效管理应有的作用，而且还增加了绩效管理难度。

4.缺乏对考核结果的深入分析

一是R医院绩效考核的目的是为绩效工资分配、年终奖金发放、评优评先、职称晋升、职务升迁提供依据，而这恰恰忽视了绩效考核最重要的一个方面，绩效的持续改进，导致监管人员只关注各科室是否完成了绩效任务，而没有对各科室绩效考核结果展开进一步的深入分析与思考，对各科室存在的问题未提出建设性的改进意见或者即使提出了改进意见，也缺乏后续跟进，督促指导相关人员及时整改。同时也使得员工把神圣的医疗工作当成了任务，只要完成绩效任务就可以享受规定的待遇，工作质量优劣、效率高低、患者和同事以及医院是否满意考虑甚少。二是员工的培训、潜能开发与绩效考核结果关联不够紧密，通过分析考核结果能够发现员工的不足和工作中存在的问题，可以采取针对性的培训，帮助员工改变工作作风、规范言行举止、提高业务技能和职业素养，而R医院的员工培训、潜能开发与绩效考核属于两张皮，无法通过员工培训、潜能开发促进绩效改进提高。

四、构建基于平衡计分卡的绩效评价体系

（一）确定R医院战略目标

公立医院的使命和责任是为广大人民群众提供公共医疗服务，满足患者就医需求，追求社会效益最大，这也是国家的医改方向和政策要求。近年来，R医院始终坚持以患者为中心，以救死扶伤、优质服务为宗旨，以创造最佳社会效益为最高准则，以良好的医德和高超的医术为患者奉献爱心，向着河北省龙头医院的目标努力奋进。绩效管理是医院发展战略实施的载体，绩效评价是提升医院管理的有效手段。绩效评价的主要目标是建立健全医院内部绩效评价机制，完善对科室的绩效评价，注重过程管理，推动医务人员改善医疗服务，改进服务质量，规范服务行为，提高管理效率，促进医院学科建设，保障医院良性运行和可持续发展。绩效评价的基本原则为明确导向、强化责任，通过加强和完善内部绩效评价，提升服务能力和质量，推动各项工作按时、高效、优质完成;重点评价、综合考核，建立综合的绩效评价体系，突出重点、明确评价标准、规范评价程序、实施综合绩效考核评价;激励约束、注重实效，绩效评价结果与奖励性绩效工资挂钩，奖惩并举、奖优罚劣、拉开差距，做到持续改进、持续提高。

（二）构建绩效评价指标体系

根据绩效评价相关研究文献，参考《医院管理评价指南》《河北省三级综合医院评审标准实施细则》《河北省三级公立医院绩效考核评价标准实施细则》《R医院学科建设三年规划》中的绩效指标，按照奖励性绩效工资分配方案，筛选主要反映医疗服务和管理过程的指标，突出目标管理和全面质量管理，注重考核工作量、工作效率、服务质量、行为规范、患者满意度等方面内容。采取全面考核与重点突出相结合、定量与定性相结合、动态考核与持续改进相结合的原则，按月、季、年定期进行综合绩效考核与评价。我国关于平衡计分卡在公立医院绩效管理中应用的研究文献并不多，仅有的研究也是集中在医院层面、临床科室以及职能部门的平衡计分卡构建方面，而关于医技科室的平衡计分卡构建研究文献更是凤毛麟角，加之文章篇幅的限制，下文主要以R医院医技科室为例，探讨平衡计分卡的构建。

1.医技科室指标库的建立

在医院整体战略目标框架下，医技科室需根据医院年度重点工作及计划、科主任签署的目标责任书以及自身的职能定位、业务属性和特點确定符合科室发展的战略目标，并按照平衡计分卡的标准和要求分解为可量化、可操作的绩效评价指标，同时结合文献研究和政策文件中筛选出的医技科室绩效评价指标，共同构成R医院医技科室绩效评价指标库。然后采用关键指标法（KPI）让专家进行指标选取，分别确定院部必考指标、科室管理指标和岗位评价指标[11]。本文选取的专家团队为R医院的书记、院长、副院长、科室主任等，共计20人，从事医院工作均在十年以上，且具有丰富的医院管理经验和临床实践经验。经过专家团队的反复研讨，最终确定医技科室的绩效评价指标和相应考核部门，其中一级指标4个，二级指标10个，三级指标17个。医技科室绩效评价指标见表1。

2.确定各级指标权重

绩效评价指标权重的确定方法有强制评分法、熵权法、层次分析法（AHP）等[12]，由于AHP法能够将复杂的决策问题分解为相对简单的多个目标或层次，实现了将人的定性判断以定量的形式准确表达和处理，从而使问题得到解决，而且AHP法的应用不需要大量的定量数据，只要理清目标问题所包含的因素及其相互关系就可以进行多目标决策分析[13]。医技科室绩效评价指标权重确定正属于多准则、多目标的复杂问题决策分析，因此适合应用AHP法确定各级指标权重。

（1）计算一级指标权重系数及CR值

让20名专家对医技科室绩效评价一级指标进行两两比较，构造一级指标判断矩阵，并采用1—9标度法对指标重要性进行赋值，其中1表示两个评价指标比较重要性一致，3表示前一个评价指标比后一个评价指标稍微重要，5表示前一个评价指标比后一个评价指标明显重要，7表示前一个评价指标比后一个评价指标强烈重要，9表示前一个评价指标比后一个评价指标极端重要，2、4、6、8介于以上相邻比较之间的中值[14]。然后将20名专家对一级指标两两比较评分结果进行统计，计算一级指标中各指标的权重系数。为了避免评价指标比较后出现偏差，需要进行一致性检验，当一致性比例CR<0.1时，表示比较结果可以接受，否则需要重新构建一级指标判断矩阵。

以专家1为例，构建一级指标判断矩阵，并计算指标权重，然后对判断矩阵进行一致性检验：CR=0.0592<0.1，说明构建的判断矩阵有效，不需要调整。专家1构建的一级指标判断矩阵、权重及CR值结果见表2。20名专家确定的一级指标权重系数及CR值统计结果见表3。

（2）计算二级指标、三级指标的权重系数及CR值

二级指标、三级指标的权重系数及CR值的计算过程同一级指标，最后将一级指标、二级指标、三级指标的权重系数及CR值进行汇总，形成基于平衡计分卡的医技科室绩效评价指标体系，其中组合权重为一、二、三级指标相对应的权重系数相乘。基于平衡计分卡的绩效评价指标体系见表4。

3.绩效评价标准和目标值

绩效评价以标准化管理为方向和基础，评价标准是衡量业绩优劣的基准和尺度。目标值的制定主要参考等级医院评审标准、河北省三级公立医院绩效考核评价标准、医疗服务能力标准、医疗质量安全标准和R医院学科三年规划目标。为了考核方便，设每个三级指标的虚拟标准分为10分，三级指标虚拟得分×对应权重÷10=该三级指标实际得分，医技科室绩效评价总分等于所有三级指标实际得分之和[15]。绩效评价指标体系评分标准见表5。

五、基于平衡计分卡的绩效管理实施成效与不足

（一）基于平衡计分卡的绩效管理实施成效

R医院自2018年实施平衡计分卡绩效管理以来，绩效管理水平得到显著提升。一是工作效率、服务质量、科研水平提升效果明显，平均住院日2017年11.41天，2020年9.30天，下降18.49%;三四级手术占比2017年70.00%，2020年76.30%，增长9.00%;出院患者微创手术占比2017年16.17%，2020年20.85%，增长28.94%;I类切口手术部位感染率2017年0.08%，2020年0.05%，下降37.50%;辅助用药收入占比2017年13.50%，2020年0.00%，下降100%;抗菌药物使用强度2017年46.64DDDS，2020年37.39DDDS，下降19.83%;发表学术论文2017年482篇，2020年540篇，增长12.03%;开展新技术新项目2017年90项，2020年162项，增长80.00%;出院患者满意度2017年94.29%，2020年99.70%，增长5.74%。二是成本得到有效控制，经营状况得到有效改善，财务管理向科学化、规范化方向发展，医疗总收入2017年19.06亿元，2020年受疫情影响仍完成21.32亿元，增长11.86%;资产负债率2017年34.28%，2020年26.99%，下降21.27%;万元收入能耗支出2017年0.05吨标煤/万元，2020年0.04吨标煤/万元，下降20.00%。三是实现了从绩效考核向全面绩效管理转变，通过把绩效管理贯穿于医疗活动的全过程，能够及时发现并有效解决工作中存在的各种问题，实现了绩效持续改进，促进了员工、科室以及医院绩效提高。四是形成了以绩效为导向的医院管理文化，增强了团队凝聚力，通过让员工参与绩效管理的全过程，把绩效管理融入员工的日常工作，激发了员工工作热情和创造性，增强了主人翁责任感。五是规范了员工服务行为，促进了医院行风建设，通过绩效管理改变了员工组织行为，服务态度、言行举止得到很大改观，主动、积极地为患者提供服务，提高了患者满意度。

（二）基于平衡计分卡的绩效管理存在不足

除了平衡计分卡本身固有的应用实施难度大和成本高、指标筛选和權重确定难度大等不足外，医院自身发展水平也对平衡计分卡的应用造成较大影响。一是患者管理流程滞后，缺乏对患者身体、心理、情绪等综合性管理，虽然R医院也在有意培育全方位的患者管理流程，但受制于人力资源的限制，使得患者管理流程尚未产生实质性的成效，阻碍了内部流程效率的全面改进提高。二是各种关于医院的负面新闻报道，影响了人民群众对医疗机构的信任，医院的社会声誉普遍不高，虽然R医院的医疗技术在省级医院中名列前茅，但由于战略性品牌意识不强，缺乏社会声誉与品牌的培育和宣传，社会影响力相对较弱，一定程度上造成患者流失，经济收益增长缓慢。三是R医院特色专科建设乏力，在高端优秀人才、大型先进医疗设备的支持上缺乏持续性，影响医院特色专科建设效率和长期竞争优势，对患者吸引力不足，无法起到带动医院整体发展的作用。

六、结语

公立医院属于事业单位，运营管理方式较为单一，对市场环境的适应能力较弱。在新医改背景下，公立医院综合改革进入攻坚阶段，只有严格按照新医改的要求改变以往粗放型的绩效管理模式，构建基于平衡计分卡的绩效管理体系，将医院的战略目标、绩效管理、预算管理、运营管理、薪酬管理等融为一体，形成一个完整的价值链闭环管理结构，才能真正发挥绩效管理的激励与导向作用，促进公立医院可持续发展。但平衡计分卡在我国公立医院绩效管理中的应用研究尚处于起步阶段，引入者不能盲目地采取拿来主义，必须要审视医院的现状和需求，根据医院发展实际，探索适合本医院的平衡计分卡构建模式。R医院作为公立三甲医院，在贯彻落实新医改政策的过程中起到了模范带头作用，通过构建医院层面、科室层面以及员工层面的平衡计分卡绩效管理评价体系，大幅提升了医院整体的绩效管理水平，为其他公立三甲医院有效开展绩效管理工作起到了抛砖引玉的作用。

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