2,型糖尿病周围神经病变患者血清维生素D水平变化及意义
徐清田 周群燕 朱晓巍 徐湘
[關键词] 血清25羟维生素D3;2型糖尿病;糖尿病周围神经病变
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）22-0024-04
Changes and significance of serum vitamin D level in patients with type 2 diabetic peripheral neuropathy
XU Qingtian1 ZHOU Qunyan1 ZHU Xiaowei2 XU Xiang2
1.Department of Clinical Nutrition， Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China; 2.Department of Endocrinology， Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China
[Abstract] Objective To investigate the change and clinical significance of serum 25-hydroxyvitamin D3 [25（OH）D3] level in peripheral neuropathy with type 2 diabetes mellitus（T2DM） and provides the diagnosis basis for early prevention and traetment of DPN. Methods A total of 214 patients with T2DM were admitted to The People Hospital of Wuxi City from April 2016 to February 2019 were geted into this study. Through clinical retrospective study， 214 subjects were divided into 109 DPN group and 105 NDPN group according to the diagnostic criteria of DPN. The serum levels of 25（OH）D3 which were determined by ELISA. Fasting blood-glucose（FPG）， Fasting C-peptide，blood lipids， glycated hemoglobin （HbA1c）， and C-Reactive Protein（CRP）， Biochemical indicators such as blood lipid and uric acid were detected in all objects of the study. The pearson correlation between 25（OH）D3 and each indicator was analyzed. The vitamin D deficiency is currently recommended to be less than 20 ng/mL， the subjects were splited into vitamin D deficiency and non-vitamin D deficiency groups on the basis of the criteria. To compare the morbidity of DPN between the two groups and multiple linear stepwise regression analysis was performed to observe independent risk elements for DPN. Results The standard of serum 25（OH）D3 was obviously higher in the NDPN group （36.47±11.01 ng/mL） than that in the DPN group （26.64±7.41ng/mL） （P<0.01）， and the difference was statistically significant. The serum standard of 25（OH）D3 was positively correlated with Fasting C-peptide in T2DM， but negatively correlated with FPG、CRP（r=0.104， P<0.05; r=-0.049， P<0.05， r=-0.621， P<0.01）; Multivariate regression analysis indicated that the 25（OH）D3 and CRP were the independent influencing elements of DPN. （β=-0.093， P<0.01，β=0.354， P<0.05）. T2DM patients in the vitamin D deficiency groups had 1.54 times the risk of promoting DPN compared with those in the non-vitamin D deficiency groups（OR=1.54）. Conclusion To reduce the standard of serum vitamin D may promote the risk of DPN. The serum vitamin D is involved in glucose and lipid metabolism and inflammatory response in T2DM patients which may promote the occurrence of DPN. Monitoring the standard of 25（OH）D3 is beneficial to the early diagnoisis and treatment of DPN.
[Key words] Serum 25 hydroxyvitamin D3; Type 2 diabetes mellitus; Diabetic peripheral neuropathy
糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是导致非外伤性截肢的主要病因[1-2]。目前DPN的防治刻不容缓，但DPN的发病机制尚不明确，现认为DPN主要是长期严重的高血糖诱发的代谢及微循环功能紊乱，激发慢性炎症及氧化应激反应，最终损伤神经及血管功能[3]。维生素D是一种脂溶性维生素，除调节骨代谢外，还与糖脂代谢及免疫炎症反应密切相关[4]。近来发现维生素D在DPN的发生发展中有重要作用[5-6]。维生素D对神经生长因子有调控作用[6]，维生素D可能通过影响胰岛素及炎症因子分泌而参与DPN发生[3，7]，而维生素D参与DPN的机制尚不明确，本文通过对血清25羟维生素D3水平与DPN、糖脂代谢及炎症因子等相关指标的分析进一步探索其发病机制，为DPN的早期诊治提供新途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年4月至2019年2月我院内分泌科收治的214例T2DM患者作为研究对象，均符合WHO糖尿病诊断标准，通过临床回顾性观察研究，并按照DPN诊断标准[1]，根据详细的神经系统检查和肌电图结果将患者分为两组：2型糖尿病不伴周围神经病变组（NDPN）105例，男54例，女51例，平均年龄（64.92±9.22）岁，平均病程（6.74±5.91）年;2型糖尿病伴周围神经病变组（DPN）109例，男49例，女60例，平均（64.46±9.73）岁;平均病程（9.19±6.63）年。排除标准：①近2个月使用维生素D治疗;②非DPN;③糖尿病急性并发症，自身免疫性疾病，急慢性感染;④严重的肝肾、心脑血管疾病，严重的应激状态等。
本研究开始前已获得无锡市人民医院医学伦理委员会审查批准，所有研究对象均知情同意。
1.2 方法
收集临床及实验室资料;收集受试者年龄、性别、身高、体重、病程，计算体重指数（BMI）=体重/身高2（kg/m2）。空腹采血20 mL，5 mL血用于测定25羟维生素D3（采用全自动免疫化学发光分析仪）。其余血用于检测空腹血糖（FPG）、空腹C肽、糖化血红蛋白（HbAlc）、血脂、尿酸等生化指标。
目前多推荐血清25羟维生素D3<20 ng/mL为维生素 D 缺乏[2];两组患者按此标准分为非维生素D缺乏组及维生素D缺乏组，比较两组间DPN的发病率。
1.3 观察指标
将25羟维生素D3与年龄、BMI、病程、FPG、C肽、HbA1c、CRP、UA及血脂等各指标进行相关性分析， 观察相关因素。以有无DPN作为因变量，以各检测指标为自变量，进行多元线性逐步回归分析，观察DPN的危险因素。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2 检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。25羟维生素D3与临床各指标分别进行Pearson相关分析、多元线性逐步回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标及空腹血清25羟维生素D3的比较
214例T2DM患者据DPN诊疗指南分为DPN 组109 例，NDPN 组105 例。兩组受试者的年龄、性别、BMI、TG、TC、LDL、HDL、UA组间比较差异无统计学意义。DPN组血清25（OH）D3 及空腹C肽、HDL水平比NDPN组均明显偏低（P<0.05），而FPG、HbA1c、 CRP含量比NDPN组偏高（P<0.05，P<0.01），DPN 组比NDPN 组的糖尿病病程更长（P<0.01）。见表1。
本研究中非维生素D 缺乏者177例，其中DPN者84例，NDPN者93例，DPN患病率为47.4%;维生素D 缺乏者37例，其中DPN者27例，NDPN者10例，DPN患病率为72.9%。本研究中维生素D 缺乏组的DPN发病风险是非维生素D 缺乏组的1.54倍。χ2检验发现NDPN 组维生素D 缺乏比例明显低于DPN 组（P=0.002）。
2.2 相关性分析
见表2。Pearson相关分析示，血清25羟维生素D3 与空腹C肽呈正相关，相关系数r=0.104，P<0.05;血清25羟维生素D3与FPG、CRP呈负相关，相关系数分别为r=-0.049，P<0.05，r=-0.621，P<0.01。
2.3 多元线性逐步回归分析
以有无DPN作为因变量，以FPG、C肽、HbA1c、年龄、病程、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、CRP、UA、25（OH）D3作为自变量，进行多元逐步回归分析示，25（OH）D3（β=-0.093，P<0.01）、CRP（β=0.354，P<0.05）是DPN的独立影响因素。
3 讨论
目前DPN是糖尿病最常见的慢性并发症，其发病率可高达60%～90%[8]，糖尿病者中维生素D缺乏的比例较高，低水平维生素D会加剧DPN。He等发现DPN患者中维生素D缺乏的发生率明显升高[9]，Esteghamati等[10]研究证实维生素D不足与感觉异常和麻木相关，维生素D可改善神经疾病预后。维生素D参与DPN的发病[5，6]，提示维生素D在DPN的诊疗中有一定作用。而DPN的发病机制尚不完全清楚，目前主要有以下几种机制学说：一、缺血缺氧性因素改变引起DPN[11];二、高血糖引起蛋白激酶C激活诱发DPN[12];三、神经营养因子如神经生长因子（NGF）参与DPN发生[13];四、氧化应激学说：炎症反应使糖尿病者体内氧化应激增强[3]，对神经组织产生直接毒害作用[14]。本文通过对25羟维生素D3及糖脂炎症等相关指标的分析，以求在DPN的诊治中提供一条新途径。
维生素D又称钙化醇，是一种类固醇激素，人皮下脂肪组织中的维生素D3原，通过阳光紫外线照射及肝肾转化为活性形式25羟维生素D3，维生素D能调节钙磷代谢，还参与糖脂调节、免疫炎症反应[4]。研究表明维生素D可直接参与胰岛素的分泌、合成，改善胰岛素抵抗[7，15]，此研究中血清25羟维生素D3 水平与空腹血糖呈反比，空腹C肽呈正比 ，推测维生素D可能通过调节胰岛素及血糖水平影响DPN。Alamdari等[16]研究证实，DPN患者血清维生素D水平明显偏低，且血清维生素D水平与神经传导、损伤及DPN的发生和严重程度相关，本实验中非维生素D缺乏组DPN发病风险明显低于缺乏组，与上述研究一致。
长期糖脂代谢紊乱造成的慢性炎症始终参与DPN的发生与发展[3]。而炎症反应诱发糖尿病者氧化应激，对神经组织产生直接毒害作用，促进DPN发生。血清炎症介质水平是神经损伤的重要因素，本研究中，非维生素D 缺乏组CRP水平（2.41±0.79）mg/L比缺乏组（3.84±0.27）mg/L明显偏低，相关分析也示血清25羟维生素D3水平与CRP呈负相关，推测维生素D可能通过降低炎症因子CRP水平及抑制氧化应激发挥抗DPN作用。研究发现，维生素D能减少神经生长因子分解，刺激神经营养因子产生，直接参与DPN过程[6]，本研究中多元线性逐步回归分析示25羟维生素D3为DPN的独立影响因素，与上述结果相符。
综上所述，维生素D可能参与了糖尿病周围神经病变的发生、进展，其发病机制需进一步研究。
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（收稿日期：2021-02-11）
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