血清阴性类风湿关节炎合并肘管综合征1例并文献复习
郭书婷 张瑞雪
【关键词】 类风湿关节炎;血清阴性;肘管综合征;周围神经病;医案
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、对称性、侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫病。研究表明，RA患者体内存在多种自身抗体，如类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、抗Sa抗体及抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体等。RA是一种异质性疾病，部分患者RF和（或）抗CCP抗体阳性（简称血清阳性），另一部分患者RF和抗CCP抗体均阴性（简称血清阴性）[1]。RA除关节表现外，还易合并关节外病变。有研究发现，血清阴性类风湿关节炎（seronegative rheumatoid arthritis，SNRA）的关节外表现与血清阳性RA相比，差异无统计学意义（P > 0.05）[2]。其中，RA合并周围神经病变并不少见，但SNRA合并周围神经病变的报道不多。现将清华大学附属第一医院诊治的SNRA合并肘管综合征病例报道如下。
1 病例资料
患者，男，66岁，2020年7月14日就诊。患者于2020年7月初因双手麻木就诊外院骨科，以双手尺侧麻木为著，行颈椎磁共振未见明显异常，未予特殊处理。后患者逐渐出现多关节疼痛，以双髋、双手第3～5掌指关节为著，就诊外院风湿免疫科，查RF、抗CCP抗体均为阴性，暂不考虑RA，予洛索洛芬钠每次60 mg，每日3次，口服，患者症状无明显缓解。后就诊于清华大学附属第一医院风湿免疫科门诊，症见：疼痛累及双侧髋关节、双侧肩关节、双手第3～5掌指关节，伴晨僵，晨僵持续时间0.5～1 h，仍有双手尺侧麻木，无反复低热，无皮疹，无脱发、光过敏，无反复口腔溃疡，无反复腮腺肿大，无口干、眼干，无尿频、尿急、尿痛，无腰背疼痛等不适。查体：双手第3～5掌指关节局部红肿，双侧肩关节、双手第3～5掌指关节压痛阳性，未见关节畸形。实验室检查：RF、抗CCP抗体、AKA、APF、人类白细胞抗原-B27、抗可溶性抗原抗体谱均为阴性，免疫球蛋白、补体、肿瘤标记物、肝肾功能均正常，红细胞沉降率（ESR）110 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）61.68 mg·L-1，血常规示血红蛋白111 g·L-1，余正常。腹盆腔增强CT示肝少许小囊肿，前列腺增生伴钙化。双手X线片示双手部分关节面下可见囊变，部分关节间隙可见狭窄，以右手中指、示指、小指近端指间关节为著。右侧手掌指骨MRI示各指间关节间隙稍变窄，右手第5掌指关节周围软组织肿胀。肩关节MRI示右肩关节退行性变，肩锁关节炎，岗上肌腱变性，滑膜炎。关节超声示左侧第4屈指肌腱腱周毛糙，右腕关节多发骨侵蚀，左腕关节未见明显异常。神经超声示双侧尺神经在肘管处轻度受压（考虑为肘管内轻度滑膜炎所致，右侧神经外膜增厚），双侧正中神经腕管处未见明显卡压。根据2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）修定的RA分类标准和评分系统，该患者评分为6分，除外炎症、肿瘤，诊断为SNRA，同时根据患者临床症状及神经超声，考虑合并肘管综合征。给予口服甲氨蝶呤（每次7.5 mg，每周1次）、叶酸（每次10 mg，每周1次）、醋酸泼尼松（每次10 mg，每日1次，遵医嘱缓慢减量）、甲钴胺（每次0.5 mg，每日3次）、维生素B1片（每次10 mg，每日3次）。
2020年9月8日复查，ESR 26 mm·h-1，CRP 5.69 mg·L-1。
2020年10月27日复查，RF、抗CCP抗体均为阴性，ESR、CRP、血红蛋白恢复至正常范围，患者关节疼痛、双手麻木明显缓解。
2 讨 论
RA合并周围神经病变并不少见，有文献报道，其发病率0.5%～30%[3-4]，RA长病程还可能导致周围神经病变的增加[5]，临床上以多发性周围神经病和嵌压性周围神经病最常见[6]。临床表现为神经支配区的感觉异常，如肢端的手（袜）套状麻木、针刺样痛、烧灼感等，体格检查可发现浅感觉如针刺觉减退、肌力下降、腱反射消失等。其可见于各个年龄段，男性相对更多见。本例患者为老年男性，发病初期表现为双手麻木，伴关节疼痛数目较多（10个），DAS28评分较高（5.53分），炎性指标（ESR、CRP）显著高于正常，这与国内外研究大致相同[7-8];不同之处在于本例患者的RF、抗CCP抗体均为阴性。这提示在临床工作中应尤其注意SNRA合并周围神经病变的可能性，避免造成漏诊。
目前认为，RA合并周围神经病变的发病机制主要与类风湿血管炎（rheumatoid arthritis vasculitis，RV）、神经受压等相关[9-11]。RV患者中40%～50%可出现血管炎性神经病[12]，而嵌压性周围神经病在RA中的发病率约为1%[9]。RV多因免疫复合物和补体等致炎因子引起，可累及任何大小动脉，引起血管内膜不同程度增厚，同时组织的炎性渗出、水肿、结缔组织增生等压迫神经，最终导致神经损害引起相应的临床表现[9]。而嵌压性周围神经病主要是由于RA本身关节病变的特征即滑膜炎症、关节水肿及纤维样变性等病理过程，导致邻近神经受压，最终导致神经病变发生[7]。本例患者表现为双手尺侧麻木，神经超声提示双侧尺神经受压，考虑为肘管内滑膜炎所致。这与文献报道相符合，且本例患者的肘管综合征属于嵌压性周围神经病的一种常见类型[7，9，11]。
关于RA合并周围神经病变的诊断标准，目前尚无统一定论。临床上对于明确诊断的RA患者，有肢体麻木、疼痛、烧灼感、刺痛感、蚁行感、温度觉减退等神经症状主诉，体检有肌张力减弱或丧失及主动活动丧失，肌电图检查提示存在神经病变，且神经病变不能用其他病解释，以此诊断为RA合并周围神经病;考虑到电生理检查有局限性，目前高频超声在周围神经卡压综合征的诊断及治疗监测中占据主导地位[13]，后者可以发现周围神经的病理改变以及神经受压的原因[14]。本例患者表现为双手麻木伴多关节疼痛，ESR、CRP升高，RF、抗CCP抗体均为阴性，结合关节超声、MRI明确诊断为SNRA;患者同时合并双手尺侧麻木，考虑RA患者可能合并周围神经病变，结合神经超声提示双侧尺神经受压，考虑为肘管内滑膜炎所致，以此明确SNRA合并肘管综合征的诊断。
综上所述，对于临床表现为肢端麻木、肢体针刺样痛或烧灼感的患者，尤其男性，要注意询问是否有关节肿痛、晨僵、反复低热等症状，注意RA合并周围神经病变的可能，尤其要注意避免漏诊SNRA。临床工作中，在明确诊断RA的基础上，要结合患者感觉异常症状以及神经电生理、高频超声等，明确是否存在周围神经病变，避免漏诊、误诊。
参考文献
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收稿日期：2021-05-22;修回日期：2021-06-15
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