先天性特发性眼球震颤的手术治疗及眼动仪在疗效评价中的作用
尹洁 胡敏 张洁莹
摘要：目的：研究先天性特发性眼球震颤患者手术治疗前后眼震参数的变化情况以及眼动仪在先天性特发性眼球震颤手术疗效评价中的作用。方法：将伴有代偿头位的25例先天性特发性眼球震颤患者施行parks法及改良parks法中间带移位术。所有患者于术前及术后给予远近视力、代偿头位的检查，并采用眼动仪检查眼震参数的变化。结果：所有CIN患者除1例患者手术前后视力及代偿头位无变化外，其余患者手术后单眼、双眼的远视力及近视力均较手术前提高，代偿头位均有明显改善甚至完全消失（P<0.05）。所有患者术后第一眼位及术前静止眼位的震频、震幅、震强均较术前第一眼位减小，术后注视持续时间均较术前延长（P<0.05）;此外，仅术前注视持续时间与术前近视力呈直线相关（P<0.05），其余均无相关性（P>0.05）。结论：手术治疗是先天性特发性眼球震颤最主要的治疗方法，通过手术可以纠正代偿头位，提高患者的视力。眼动仪检查可用于术前指导制定先天性特发性眼球震颤手术方案和术后客观评价手术的疗效。
关键词：先天性眼球震颤;特发性;Parks法;眼动仪;手术
【中图分类号】R777.4+6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-148-02
引言
先天性特发性眼球震颤（congenital idiopathic nystagmus，CIN）是一种病因不明的有节律、不自主的异常眼球运动，其病因不明、表现复杂、危害严重，临床治疗较为困难。与其它眼球震颤，如：中枢性、前庭性、职业性和视力障碍性眼球震颤有明显的不同，它虽不属于常见病或多发病，但在临床上也并非罕见，据国外报道其群体发病率为0.005～0.286%[1]。目前伴有代偿头位的CIN 可以通过手术改善部分患者症状，使第一眼位眼震明显减轻或消失，矫正代偿头位，提高双眼正前方视力。我们采用Parks法及改良Parks法治疗25例伴有代偿头位的先天性眼球震颤患者，取得了较为满意的效果，并且利用眼动仪作为先天性眼球震颤手术治疗前后疗效的客观评定手段，以确定眼动仪在先天性特发性眼球震颤中的临床应用价值，现将结果报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料：选择在云南省第二人民医院眼科收治的伴有代偿头位的先天性特发性眼球震颤患者共25例50眼，其中男18例，女7例，年龄在6～20岁之间，平均年龄11.08岁（ ，11.48±3.66）。所有患者均为水平冲动型眼球震颤，有较稳定的中间带，中间带位于右侧者11例，位于左侧者14例;其中18例为正位眼，7例伴有水平斜视（5例为外斜视，斜视度在-30△～-80△之间;2例为内斜视，斜视度在+30△～+60△）。眼震值3～8mm。
2、方法
2.1 一般检查：根据患者年龄及调节力分别使用美多丽（复方托吡卡胺眼液）或1%阿托品眼用凝胶散瞳后验光检查屈光状态;采用国际标准视力表，检查远、近距离的单、双眼裸眼视力及最佳矫正视力，包括正前方（第一眼位）和代偿头位（静止眼位）;检查外眼、眼前节及眼底情况;检查眼球震颤值、代偿头位扭转角、中间带位置，并行三棱镜耐受实验，观察其头位改善情况，确定患者眼球震颤的类型和眼球震颤的方向;三棱镜加遮盖法查斜视度数。
2.2 眼动仪检测：采用Eyelink2000型视频眼动仪（加拿大SR-Research公司生产）来记录CIN患者的眼球震颤情况。通过眼动仪记录眼球震颤的震型、震向、震频、震幅、震强、注视持续时间及代偿头位、中间带等。本研究所有眼动参数均由同一操作者在同一仪器上获得。
2.3手术方法：6例在局部麻醉联合神经安定麻醉下、19 例在全身麻醉下手术，手术设计采用Parks提出的中间带移位术式，根据扭转角的大小作相应调整，将斜视度数与代偿头位的大小或休止眼位的度数一并考虑。
2.4观察指标：（1）手术前后眼震参数变化情况（包括震频、震幅、震强、注视持续时间）;（2）手术前后视力、代偿头位的变化情况。随访1～12月，平均6.5个月。
2.5统计学处理：所有计量资料的数据均以表示，采用SPSS17.0统计学软件对检测数据进行统计分析。以α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。将所有患者手术前后远近视力、代偿头位、眼震参数对比采用配对t 检验;眼震参数中注视持续时间与视力的相关性采用Pearson直线相关分析。
3、结果
1、視力：所有CIN患者术后末次复诊时的双眼正前方注视最佳矫正视力（远视力）提高1行者10例，提高2行者8例，提高3行者5例，提高4行者1例，除1例患者手术前后视力无变化外，其余患者双眼正前方注视最佳矫正视力均较术前有所提高。
2、代偿头位：末次随访时代偿头位完全消失者16例，基本消除者（代偿头位≤10°）6例，明显改善者（代偿头位10°～15°）2例，无变化者1例。7例伴有水平斜视者均矫正为正位。
3、眼动仪记录的CIN患者的波形参数分析：
3.1 CIN患者手术前后第一眼位眼震参数的比较（表1）：
3.2 CIN患者术前第一眼位与术前静止眼位眼震参数的比较（表2）：
3.3 CIN患者术后第一眼位与术前静止眼位眼震参数的比较（表3）：
CIN患者术后第一眼位及术前静止眼位的震频、震幅、震强均较术前第一眼位减小，各组间比较差异均有显著性（P<0.05）;而术后第一眼位与术前静止眼位的眼震参数比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3.4 CIN患者手术前后注视持续时间的变化情况（表4）：
CIN患者术后注视持续时间较术前延长，二者之间比较差异有显著性（P<0.05）。
3.5 CIN患者注视持续时间与视力的直线相关分析（表5）：仅术前注视持续时间与术前近视力呈直线相关（P<0.05），其余均无相关性（P>0.05）。
4、讨论
CN 是一种非随意性、节律性的眼球异常运动，由于震颤影响了黄斑固视的时间，使得CN 患者的视力及视功能受到很大的影响。CN 根据其震颤的原因不同一般分为知觉缺陷型（SDN）和运动缺陷（CMN）型两种。前者多合并白化病、先天性Leber 黑矇、视神经发育不良、先天性眼内组织缺损或先天性白内障等疾病，眼球震颤多呈钟摆型，视力及视功能很差。CMN常常表现为冲动型眼球震颤，不合并眼部的异常，并且在某些运动缺陷型眼球震颤患者中存在有震颤相对静止的位置即中间带。在中间带方向上由于震颤明显减轻，视功能得到很大的提高，所以这类患者常常采取代偿头位，将视线朝向中间带的位置，这类患者又被称为先天性特发性眼球震颤（CIN）。先天性特发性眼球震颤常合并有弱视、侧视及屈光不正等，且可同时合并共同性内、外斜视[2，3]。由于其临床表现复杂，对视功能危害较重，且难以治疗，不仅影响患者的工作、学习和生活质量，而且严重影响儿童的心理健康发育。
对于伴有代偿头位的CIN患者来说，手术治疗具有疗效肯定，患者满意度高等优点，其目的就是纠正代偿头位，减轻和消除原在位的眼震，改善视功能[4，5]。1953年Anderson[6]和Kestenbaum[7]分别提出手术治疗伴有代偿头位的CN，Anderson手术是将与中间带方向一致的一组慢相侧配偶肌减弱;Kestenbaum手术除将慢相侧配偶肌减弱外，还联合其拮抗肌等量缩短;1973年Parks[8]因为内、外直肌的手术效果不同改良了Kestenbaum手术，提出Parks5-6-7-8手术方式，保证两眼内、外直肌手术总量相等。Parks5-6-7-8手术适于矫正25°～30°头位扭转角，头位扭转角大于30°者手术量增加40%，头位扭转角大于45°者手术量增加60%[9，10]。本研究中的CIN患者代偿头位扭转角大多在15°～30°之间，故采用Parks 5-6-7-8法进行手术，对于头位扭转角>30°及>45°者则采用增加Parks法对手术量分别增加40%及60%来进行手术，同时将斜视度数一并考虑;其中有2例患者代偿头位扭转角<15°，因此，我们在传统的Park 法基础上进行了改良，即内直肌后徙或缩短的最大量为4.5 mm，外直肌后徙或缩短的最大量为6mm。术后经过观察除1例患者术后代偿头位无变化外，其余患者代偿头位均有明显改善甚至完全消失，而且所有患者术后均无眼球运动障碍的病例出现。该例患者父母为近亲婚配，术后视力及代偿头位均无变化，我们分析可能与患者视力较差、固视不良，有知觉性震颤成分有关，但我们也发现患者术后震颤的频率、幅度以及注视持续时间较术前有所改善，考虑为手术破坏了眼外肌本体感受器的信息反馈作用，使传入眼外肌的眼震信号减弱，眼震因而减轻[11]。所有CIN患者通过手术治疗将患者的中间带移至正前方后，除1例患者手术前后视力无变化外，其余患者手术后单眼、双眼的远视力及近视力均较手术前提高，组间比较差异有显著性（P<0.05）。
虽然应用手术方法治疗先天性眼球震颤能够取得较好的效果，但是由于缺乏有效的检测手段，使我们对CIN患者手术前眼震程度的掌握和手术后疗效的判定只能通过主观的肉眼观察和一些简单的检测方法进行，缺乏客观的依据，不能对先天性眼球震颤患者手术前后的眼球运动情况进行较为精确的量化检测。眼动记录技术作为检测眼球运动的一种重要手段，其对细微眼球运动的捕捉能力使人类对眼球运动的观察发生了质的飞跃。它是诊断眼球运动异常、眼球震颤波形分类及病因分析和疗效评价非常重要的客观检查方法，也常用于眼运动系统的实验性研究[12]。近年来眼动记录技术已被越来越多的应用到眼科临床中来，目前临床上通常采用EOG、眼震电图仪等对CIN患者术前术后震幅、震频、震强、中间位进行较为精确的量化检测，从而对手术治疗具有指导意义[13]。随着眼动记录技术的进步以及摄像技术、红外技术和微电子技术的高度发展，利用光学原理直接记录眼动的眼动仪作为一种检测眼球运动的新方法也开始被许多学者应用于对先天性眼球震颤患者震颤程度的判断和疗效评价中来，它是一种应用于临床检测眼球震颤和眼球运动异常等的新型数字化视频记录系统，这一非侵入方式能够同时记录水平、垂直和旋转性的眼球运动[14]，在我国的耳鼻喉科、神经科、认知科学和运动心理学研究领域已有应用。过去人们对CN 患者视力的判断只是间接地通过眼震波形的振幅、眼震强度（振幅×频率） 和慢相的速度，但现在的研究认为，许多CN患者的振幅（或强度）以及慢相的速度不能准确地预测视力，因其振幅雖小、眼震速度虽慢，但其黄斑中心凹注视时间太短，故不能产生好的视力。眼动记录可以确定眼震波形、中间带的方向和位置、有无集合阻滞，以及计算中心凹注视时间等。中心凹注视时间反映视功能状态，没有中心凹注视期的眼球震颤患者视力低下，而具有较长中心凹注视期的患者视力良好，且黄斑中心凹注视时间越长视力越好。本研究采用数字化视频眼动仪对所有CIN患者手术前后进行检测，结果显示所有患者术后第一眼位及术前静止眼位的震频、震幅、震强均较术前第一眼位减小，术后注视持续时间均较术前延长，各组间比较差异有显著性（P<0.05）;此外，仅术前注视持续时间与术前近视力呈直线相关（P<0.05），其余均无相关性（P>0.05）。这提示了眼动仪记录眼球震颤情况不仅能区分眼震的快相与慢相，还能了解眼震幅度和频率与代偿头位、注视持续时间与视力的相关性;一方面能够为手术方案作出精确的指导，另一方面还能为术后疗效作出客观的评定。
参考文献：
[1].Abadi RV， Dickinson CM， Pascal E ， et al. Sensory and motor aspects of congenital nystagmus. In Schmid R， Zabarbieri D，eds. Oculomotor control and Congenitive Process. North Holland：Elsevier science Publishers RV;1991：249.
[2].赫雨时，斜视，天津：天津科学技术出版社，1982，352
[3].胡俊喜，杨景存.先天性眼球震颤的视功能研究.中国斜视与小儿眼科杂志，1994，2（3）：111-114
[4]. Abadi RV.Whitle J.Surgery and compensatory head postures in congenital nystagmus.A longitudingal study.Arch Ophthalmol 1992;（5）：632-635.
[5].裴重刚，邵毅.眼球震颤阻滞综合征的临床研究.国际眼科杂志，2006;6（6）：1446-1447.
[6].Anderson JR. Causes and treatment of congenital eccentric nystagmus. Br J Ophthalmol， 1953， 37（5）：
267-281.
[7].Kestenbaum A. New operation for nystagmus. Bull Soc Ophtalmol Fr， 1953， 6：
599-602.
[8].Parks MM. Symposium：
nystagmus. Congenital nystagmus surgery. Am Orthopt J， 1973， 23：
35-39.
[9].Calhoun JH， Harley RD. Surgery for abnormal head position in congenital nystagmus. Trans Am Ophthalmol Soc， 1973， 71：
70-87.
[10].Nelson LB， Ervin-Mulvey LD， Calhoun JH， et a1. Surgical management for abnormal head position in nystagmus：
the augmented modified Kestenbaum procedure. Br J Ophthalmol， 1984， 68（11）：
796-800.
[11].Hertle RW， DellOsso LF， FitzGibbon EJ， et a1. Horizontal rectus tenotomy in patients with congenital nystagmus：
results in 10 adults. Ophthalmology， 2003， l10（11）：
2097-2105.
[12].David T， Creig SH. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 3rd ed. London：
Elsevier Saunders， 2005：
812-820.
[13].杨晓慧，杨景存，曹木荣.应用改进的眼震图检查先天性眼球震颤.中国斜视与小儿眼科杂志，2004，12（1）：20-23.
[14].Discenna AO， Das V， Zivotofsky AZ， et a1. Evaluation of a video tracking device for measurement of horizontal and vertical eye rotations during locomotion. J Neurolsci Method， 1995， 58：
89-94.
基金项目：1.项目来源：云南眼科疾病临床医学中心（ZX2019-02-01）;项目名称：角膜接触镜对学龄儿童及青少年近视进展影响的研究;项目编号：YXZX-24
2.项目来源：昆明医科大学联合专项基金;项目名称：家族性斜视基因的筛选与鉴定;项目编号：2019FE001-095
3.基金来源：云南眼科疾病临床医学中心（ZX2019-02-01）;项目名称：云南省眼科研究所、云南省眼科疾病研究重点实验室;项目编号：2017DG008
4.基金来源：昆明医科大学联合专项基金（2019FE001-095）;项目名称：院士和领军人才培養;项目编号：2017HC010
5.基金来源：昆明医科大学联合专项基金（2019FE001-095）;项目名称：院士专家工作站;项目编号：2017IC064
作者简介：尹洁，女，1982年12月出生，硕士，住院医师，云南大学附属医院儿童眼科
猜你喜欢 特发性手术 认识特发性肺纤维化家庭医药(2020年12期)2020-12-28骨质疏松是老年人的“专利”吗？祝您健康(2019年11期)2019-11-13手抖有办法治吗家庭医药(2018年11期)2018-11-21什么是特发性低血糖？农村百事通(2018年1期)2018-01-31手术衣为什么是绿色的小学阅读指南·低年级版(2017年1期)2017-03-13临床护理路径在38例胆结石患者围手术期中的应用中国民族民间医药·下半月(2014年5期)2014-12-02小儿哪些病可动手术祝您健康(1994年3期)1994-12-30
