陈明岭教授治疗玫瑰痤疮经验
黄丹 叶晟桢 陈明岭
摘要：玫瑰痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，其发病机制不明，易反复发作，迁延难愈。陈明岭教授总结多年临床经验，辨证施治，将玫瑰痤疮分为寒热错杂证、脾虚湿热证、风热挟血热证、湿热挟血热证、阴虚内热证五类，分别治以寒热平调、健脾清热、疏风凉血、清热凉血、滋阴清热，临床疗效甚佳。
關键词：玫瑰痤疮;辨证论治;陈明岭
中图分类号：R758.73+4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0005-03
玫瑰痤疮，中医称为“酒渣鼻”，是一种好发于面中部，以持久性红斑与毛细血管扩张为主的慢性炎症性皮肤病。玫瑰痤疮发病机制复杂，女性多于男性，基本类型包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型及眼型[1]。西医治疗多外用钙调磷酸酶抑制剂、抗生素、异维A酸、羟氯喹等药物系统治疗，外治结合光电疗法，临床治疗中有一定疗效但面临较大副作用且易复发，患者思想负担较重，病情迁延。中医治疗以整体为中心，秉承辨证论治指导思想，根据“有诸外必形于内”治疗思想，追求治病求于本真，以达到扶正祛邪，调和五脏，提高机体抗御病邪能力，达到防病治病目的。陈明岭教授是四川省名中医，系成都中医药大学博士研究生导师，多年临床及教学研究总结出关于皮肤科常见疾病独特而丰富的治疗经验，其坚持妙用经方，异病同治，针对玫瑰痤疮这一难治性疾病提出了系统的中医治疗思想，现将导师治疗经验总结如下。
1 治病求本，辨证论治
1.1 寒热错杂证 脾胃为气机升降之枢纽，过食生冷或寒邪袭中，中阳受损，水湿内停，郁而化热，气机升降失常，一方面脾胃虚弱，难以运化水湿，内生寒湿;另一方面湿邪阻滞气机，瘀阻于内，久而化热;两相搏结，日久而成寒热错杂之证。《神农本草经》谓甘草“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉倍力，金疮肿，解毒”[2]。吾师重用甘草以平调寒热，清热解毒，以半夏、黄连、干姜、柴胡体现寒温并用，畅达枢机。症见颜面大量散在绿豆大小暗红色丘疹，以唇周及面颊为甚，部分可见顶端明显脓点分布，自觉瘙痒灼热，日晒后加重，伴心烦，痞满干呕，纳差，眠可，大便稀溏，舌淡红，苔黄白腻，脉沉滑。治以寒热平调，辛开苦降，方用甘草泻心汤加减，方药如下：生甘草、地肤子、山药各30 g，炒白术、青蒿各20 g，法半夏、酒黄连、大枣、干姜、柴胡、白鲜皮、薄荷各10 g，酒黄芩、太子参、川银花、连翘各15 g。
1.2 脾虚湿热证 《素问》云：“脾热病者鼻先赤”[3]。患者素体脾虚，嗜食辛辣及生冷之物，脾虚更甚，脾虚不能运化水湿，湿浊内生，蕴而生热。吾师认为脾胃为后天之本，治疗一切疾病过程中皆应顾护脾胃，巩固后天之本，正气存内则邪不可干，诸症自除。症见颊部对称性红斑，散在针尖样淡红色丘疹，鼻部可见毛细血管明显扩张，伴有腹胀纳差，口干，便溏，舌淡红，苔黄腻，脉濡数。治以健脾清热，益气除湿，方用五味异功散合甘露消毒丹加减，方药如下：黄柏、砂仁、薄荷、石菖蒲各10 g，太子参、陈皮、藿香、连翘、黄芩、射干各15 g，茯苓、炒白术、建曲各20 g，茵陈、滑石、炒稻芽各30 g，生甘草6 g。
1.3 风热挟血热证 本病属中医“酒渣鼻”范畴。《三因方》言“肺热，鼻发赤凛，俗名酒皱”[4]。肺主皮毛，肺开窍于鼻，吾师言此证当先有肺经血热内蕴，后遇风寒袭表，入里化热，风热挟血热，致营卫运行受阻，循经上炎，熏蒸于面部而发。症见面部红斑色深，散在大量绿豆样暗红色丘疹硬结，瘙痒灼热剧烈，遇热加重，伴有咽干口渴，心烦，身热夜甚，便干，舌红，苔黄，脉弦数。治以疏风凉血，清热解毒，方用凉血消风散加减，方药如下：水牛角、生地黄、牡丹皮、射干、桑叶，紫草、麦冬、知母各10 g，川银花、连翘各15 g，龙骨、青蒿、生石膏、炒白术、山药各20 g。
1.4 湿热挟血热证 中医认为本病当以湿热火毒上熏于面为先，患者素体血热，又因地属盆地，气候潮湿，嗜食辛辣之物，火热内生，湿热搏结，熏蒸于面。吾师认为从清胃热入手，火郁发之，清利胃腑湿热，以降上炎之火，以清血分之热。症见两颊、鼻部及唇周大量针尖样鲜红色斑丘疹，自觉面部出油严重，瘙痒灼热，日晒后加重，伴有烦躁不安，尿黄，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热凉血，兼以除湿，方用清胃散加减，方药如下：升麻、黄连、水牛角、紫草各10 g，生地黄、牡丹皮、川银花、连翘、赤芍各15 g，炒白术20 g，山药30 g。
1.5 阴虚内热证 本病病程长，易迁延反复，耗伤阴液，津液亏虚，久则化生内热，导师认为皮肤疾病治疗中不应只顾祛邪清热，应予以养阴之法，滋养阴液，内热自除。症见面颊部及鼻部红斑色红，自觉发热瘙痒，口干，五心烦热，纳可，眠差，二便调，舌红少苔，脉细数。治以滋阴清热，凉血止痒，方用玄麦二至丸合凉血消风散加减，方药如下：玄参、墨旱莲、水牛角、桑叶、石斛、白鲜皮各10 g，麦冬、牡丹皮、射干、连翘、川银花各15 g，酒女贞子、紫荆皮、生地黄、青蒿、炒白术各20 g，龙骨、山药各30 g，余甘子9 g。
2 用药分析
2.1 顾护脾胃以养后天之本 陈师在玫瑰痤疮的辨证论治中，重视调养脾胃，基于“脾胃为后天之本”的理论，结合蜀地地域特点，考虑皮肤病迁延难愈的病理因素之一即为湿邪，脾土易为湿困，故重视健运脾胃以发挥其气机升降之枢纽作用，健脾益气以助运化水湿，防止湿邪日久蕴而化热，湿热搏结，缠绵难愈。多用炒白术、太子参、茯苓、炒稻芽、建曲、山药等补益脾气，扶正祛邪。
2.2 从三焦清热利湿兼以止痒 本病多因湿热引发，明显瘙痒灼热，陈师在治疗上重视从三焦分部清热利湿，以黄芩、连翘、薄荷、射干清上焦热毒;藿香、菖蒲、砂仁芳香运化中焦湿浊;茵陈、滑石、黄柏清利下焦湿热。佐以白鲜皮、地肤子、紫草、升麻、薄荷透疹消斑，疏风止痒。
2.3 善用凉血养阴之法以治未病 《本经》有言：“疗寒以热药，疗热宜以寒药”。玫瑰痤疮易于反复，迁延难愈，病久致营阴耗伤，血热迫血外出，亦导致阴液枯竭。导师在治疗上注重凉血之法：以水牛角，牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草清热凉血;重视早期治疗滋养阴液以防疾病传变，以知母、玄参、麦冬、墨旱莲、女贞子以顾护阴液。
3 重视外治，调起居，畅情志
内外治法并重，口服中药配合煎汤外洗，导师以玫痤外敷方（川银花30 g，马齿苋20 g，白茅根20 g，生甘草30 g）煎汤放凉后，湿敷于面部，有利于促進皮损恢复。对于面部丘疹顶端多脓疱者，以甲硝唑氯化钠注射液外敷可防治感染，改善局部炎症，辅助疾病向愈。基于目前临床较多病人因不良生活习惯导致病情加重，故而对于日常生活习惯的调整亦为重要。针对面部皮肤护理，应避免过冷过热刺激，防止过度清洁，注重日常保湿，面部灼热及红肿时可适当冷敷，酌情选用医学护肤品合理护肤，注重日常物理防晒;忌进食辛辣、海鲜、酒等发物;避免熬夜及情绪紧张刺激，保持心境平和舒畅，方能使气血调和。
4 典型病案
患者女，48岁，2019年11月11日初诊。主诉：反复颜面部红斑、丘疹、脓疱5月余。症见面部散在红斑，可见部分绿豆大小丘疹，色暗红，部分可见顶端脓点分布，自觉灼热瘙痒，嗜食辛辣及日晒后加重，伴痞满干呕，畏寒怕冷，纳差，眠可，便溏，舌淡红，苔黄白腻，脉沉滑。西医诊断：玫瑰痤疮，中医诊断：酒渣鼻，中医辨证：寒热错杂证。治以寒热平调，辛开苦降。予以甘草泻心汤加减治疗：生甘草30 g，法半夏10 g，干姜10 g，酒黄芩15 g，酒黄连10 g，太子参15 g，大枣10 g，川银花15 g，连翘15 g，麸炒白术20 g，水牛角10 g，地肤子30 g，青蒿20 g，竹叶柴胡10 g，余甘子9 g，薄荷10 g，山药30 g，白鲜皮10 g。7剂，每2日1剂。外用玫痤外敷方煎汤外敷。
二诊（2019年11月26日）：皮损颜色变淡，丘疹、脓点减少，自觉灼热感加重，未再觉怕冷，腹胀干呕缓解，稍觉口干，便溏好转，纳可，眠可，舌淡红，苔白腻，脉沉细。上方去干姜，加紫草10 g，白茅根20 g，再服7剂，外治同前。
三诊（2019年12月10日）：面部红斑、脓点消退，遗留少数粟米样丘疹，色淡，灼热感减轻，口干稍缓解，纳可，眠可，尿黄而热，大便正常，舌红，苔薄腻，脉弦。上方去余甘子，加桑叶10 g，麦冬15 g，白花蛇舌草15 g，再服7剂，外治同前。用药达1月余，临床基本痊愈，随访半年未再复发。
按：患者面部皮损以红斑、丘疹及脓疱为主，伴有灼热瘙痒感。中医认为该病病机多因湿热火毒之邪蕴结，循经上炎面部所致。患者平素饮食不节，脾胃多虚，失于运化，水湿内蕴，加之外感六淫之邪，与内湿搏结，寒热交杂之邪气上蒸于面而发病。方中重用生甘草为君药，辅以太子参，大枣，炒白术、山药健运脾气，以补脾虚，干姜以温中散寒，配合酒黄连、法半夏以泻热燥湿散结，酒黄芩、薄荷、竹叶柴胡相和，疏散郁热，调畅少阳枢机，气机畅，利于推动水湿运化，以连翘、川银花、青蒿、水牛角、余甘子、紫草清热凉血解毒，兼以地肤子、白鲜皮祛风止痒，桑叶、白茅根、麦冬生津养阴。诸药同用，共奏补泻兼施，寒热并用，辛开苦降之效。
5 小结
综上所述，玫瑰痤疮的论治，多从脾虚、湿热、血热入手，其中病人多以脾虚为本，湿热缠绵，导致本病迁延难愈，临证多有兼夹，辨证不可墨守成规，需随证灵活加减，勿一见热象，即草率投以清热燥湿寒凉之品，需四诊合参，详察细辨，以求直至病所。陈明岭教授抓住调节脏腑之根本，重视内外并用，结合地域特点，将治湿之法融会贯通，方中寓补寓泻，巧妙结合，疗效显著。
参考文献：
[1]张学军.皮肤性病学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：170-171.
[2]宋玮，张家豪，陈明岭.陈明岭教授经方时方验方辨治银屑病经验[J].四川中医，2019，37（7）：1-3.
[3]刘欢，何鸣超，张艳.中医外治丘疹脓疱型玫瑰痤疮临床体会[J].实用中医药杂志，2020，36（7）：957-958.
[4]严张仁，张思娜，申淑娴.玫瑰痤疮的中医治疗研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（14）：129-132.
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