联合用药，“坏胆固醇”一个月达标

王星

李大姐今年67岁，因为心血管狭窄，心绞痛药物控制效果不佳，后在某医院行心脏造影检查，发现心脏血管多处病变，遂植入4枚支架。医生叮嘱，像李大姐这种多支血管存在病变，且做了心脏支架的人，属于极高危人群，最好把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下。

可是放完支架后，李大姐的低密度脂蛋白胆固醇长期高于2.0mmol/L。4月14日，李大姐找到我，当时她的低密度脂蛋白胆固醇高达2.25mmol/L，我给她采取联合调脂治疗，5月17日复查时，低密度脂蛋白胆固醇已经降到1.18mmol/L。

那为什么李大姐这种高危人群的低密度脂蛋白胆固醇要降到1.4mmol/L以下呢？

低密度脂蛋白胆固醇是我们常说的“坏胆固醇”，它长期升高，会明显增加动脉粥样硬化进展，最终加速、加重心脑血管疾病。所以，临床指南建议，冠心病、脑梗塞等高危人群，应该将低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下。可是对于像李大姐这样的人，其冠状动脉多支血管病变（两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%），且已经放了4个支架，属于极高危人群，要尽量要把低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下，才能减少血管内斑块的形成，延缓动脉硬化进展，防止支架內再狭窄的发生。

除了像李大姐这种心血管存在多支病变者，下列人群也要把低密度脂蛋白胆固醇降到 1.4mmol/L以下：吃着他汀还发生心肌梗死、脑梗塞等心脑血管疾病者;发生急性冠状动脉综合征1年之内的患者;低密度脂蛋白胆固醇》4.9mmol/L者。

那如何把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下呢？

首先，健康的生活习惯是基础。虽然饮食对于低密度脂蛋白胆固醇的影响比较小，但并非无影响。所以，要想降低低密度脂蛋白胆固醇，就要健康饮食：严格控制油炸、肥腻、肥肉、内脏等食物的摄入;增加蔬菜、水果、粗杂粮的比例;肉类以鱼肉、虾类、禽类等为主，适当摄入奶制品和坚果。同时还要坚持运动，控制体重，戒烟戒酒。

其次，合理使用药物。降低低密度脂蛋白胆固醇首选他汀类药物。他汀药物有好几种，一般对于明确心脑血管疾病，要把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，或1.4mmol/L以下者，我们首推第三代强化调脂药：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。

对于即使服用了第三代他汀药，可是低密度脂蛋白胆固醇依然不能降到1.8mmol/L以下，或1.4mmol/L以下者，建议联合用药，在他汀基础上加用依折麦布。笔者就是给李大姐加用了依折麦布一个月，她的低密度脂蛋白胆固醇就从2.25mmol/L降到1.18mmol/L，完全达标！

如果使用他汀十依折麦布依然不达标怎么办？可以考虑注射PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂，这样联合调脂，可使绝大部分患者的低密度脂蛋白胆固醇实现达标。

总之，做完心脏支架并非万事大吉，患者要想办法把血脂、血糖、血压、心率调到理想水平，这样才能更好地保护血管，有效预防心脑血管事件。

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