奇异变形杆菌所致足跟部骨髓炎1例
高尚 马壮田 周中杰 张永乐
摘要：奇异变形杆菌是变形杆菌属的一种主要病原菌，由于近年来抗菌药物的滥用，以致其耐药性逐渐加重，故其导致的感染具有持久性和难治性，本文就奇异变形杆菌所致足跟部骨髓炎1例进行分析。
关键词：奇异变形杆菌;骨髓炎;感染;抗生素;硫酸钙骨水泥;VSD
【中图分类号】R551.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-061-01
近年来在慢性骨髓炎中，阳性球菌感染率逐渐下降，而革兰阴性杆菌感染率明显上升 ，内源性的正常菌群或条件致病菌已成为慢性骨髓炎的主要致病菌，而奇异变形杆菌所致的慢性骨髓炎仍少见[1]。我院近期收治1例跟骨骨髓炎合并皮肤窦道患者，现报道如下。
1.临床资料
患者，男，41岁，半年前因足跟部外伤致左跟骨处流脓，左小腿疼痛1月于2021年02月19日收入我科。查体：左足跟部可见一约3cm*2cm窦道，深达骨面，周围皮肤发白，伴有脓性液体渗出，恶臭，局部无明显压痛，足底感觉减退。X线提示跟骨中下部见溶骨性改变，边缘明显骨膜增生。左足320CT显示跟骨中下部骨小梁消失，结节边缘模糊，骨膜增生明显，可见小片状气体影，生化：C反应蛋白14.1mg/L，血沉：152mm/h末。细菌培养见大量奇异变形杆菌。入院诊断：左跟骨骨髓炎。
治疗经过：行清创术+抗生素硫酸钙骨水泥植入+VSD（真空负压吸引装置）引流术，清除已坏死组织，植入抗生素骨水泥抗感染治疗，创口表面使用VSD引流，术后给予头孢他啶（2.0g）抗感染治疗，1周后仍有脓液渗出，窦道内部仍有坏死组织，于2021年03月02日行同前手术治疗，引流1周后创口仍有少量脓性液体渗出，后于2021年03月10日再次行同前手术治疗，随后1周内创口已无脓液渗出，有少量清亮液体渗出，窦道内部出现红色肉芽组织，已无感染迹象，后患者要求出院。出院后3月门诊复查时窦道已愈合。
2.讨论
郭震[2]研究表明，奇异变形杆菌对头孢噻肟、头孢他啶及氨曲南敏感率为92.8%～100%。全身应用抗菌药物一般推荐4—6周，若疗程不足易引起复发。彻底清创是治疗的关键，术后复发大多为清创不彻底所致。但清创不能对同时行骨膜剥离和髓腔清理，否则易引起医源性骨组织坏死，最好间隔6-8周[3]，故未清理的部位可能成为另一感染灶，该患者行三次清创术，我们考虑原因可能如此。
由于足跟特殊的解剖，肌肉及脂肪等软组织缺乏，且感染部位易形成细菌生物膜，所以单纯清创无法保证感染是否已被彻底清除。近年来局部用药较为热点，其中抗生素骨水泥效果较好，目前其对骨感染的控制率高达79%-100%，众多载体中硫酸钙骨水泥表现优秀，其吸水性好，可随需要塑形，并逐渐释放药物，延长作用时间，具有诱导骨生长及骨传导能力。研究表明[4]，万古霉素与硫酸钙结合后具有高效性及持久性等优点，因此该患者选用万古霉素与硫酸钙骨水泥结合。
慢性骨髓炎破坏病灶软组织，愈合较慢，感染严重者不能直接缝合，需长久换药，治疗周期长，易增加院内感染的风险。该患者感染较重，且足跟部张力较大，故切口行间断减张缝合后应用VSD覆盖持续引流，促进创面愈合。研究发现VSD在消灭死腔、减轻局部水肿、清除坏死渗出物等较为有效，并且可改善局部微循环，促进血管再生，加快肉芽组织生长[5]。然VSD并无灭菌功能，抗生素骨水泥虽具有较强的灭菌能力，但无法促进创面愈合，对两者而言可有互补作用，田林等[6]发现，两者联合在治疗慢性骨髓炎方面疗效较佳，具有高治愈率并复发率较低，可有效降低住院时间。朱海涛等[7]从动物实验中发现持续的负压引流并不会降低局部抗生素的浓度，反而在其压力下使得释放速率加快，提高局部抗生素浓度，使得抗感染作用增强。
综上所述，对于奇异变形杆菌所致的足跟部骨髓炎，应根据患者的自身情况，选择合适的治疗方案，但对于较重的患者，可在全身应用抗生素的情况下，行手术清创联合局部植入抗生素硫酸钙骨水泥，创面覆盖VSD不失为一种有效地治疗方案。
参考文献：
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[3]马敬龙，阳富春.成人慢性骨髓炎的临床诊断和治疗进展[J].中国修复重建外科杂志，2020.34（05）：651-655.
[4]赵宝成，袁天祥，马宝通，等.局部应用抗生素缓释系统治疗创伤后及内固定相关骨感染临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2015.23（10）：877-881.
[5]Tan Y， Wang X， Li H ， et al. The clinical efficacy of the vacuum-assisted closure therapy in the management of adult osteomyelitis[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2011， 131（2）：255-259.
[6]田林，時孝晴，茆军，等.负压封闭引流技术联合抗生素骨水泥治疗慢性骨髓炎的Meta分析[J].中国组织工程研究，2021.25（16）：2618-2624.
[7]朱海涛，朱余龙，丁德刚，等.持续负压引流（VSD）对万古霉素骨水泥链珠中药物释放的影响[J].影像研究与医学应用，2018.2（09）：27-29.
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